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dimanche 6 décembre 2020

Dragi Webdo n°292 : Gonarthrose (recos), épilepsie (reco HAS), COVID-19 (vaccin/HAS, thromboprophylaxie), fardeau financier, préjudices médicaux évitables, Imaginarium

Bonjour ! Voici un Dragi Webdo de plus. N'hésitez surtout pas à commenter, à compléter ou à critiquer les billets. Pour ceux qui ne lisent que la version reçue par mail, il n'est pas rare que certaines modifications soient apportées au cours de la semaine suite à des commentaires et critiques formulés. Alors merci pour votre participation!!!  Bonne lecture !

 

1/ Santé publique

Le fardeau ou la charge financière des personnes multimorbides a été étudiée dans une revue de la littérature regroupant 46 études qualitatives, majoritairement Nord-Américaines, avec des approches d'analyse différentes. L'étude rappelle les coûts directs : consultations, achat de médicaments, transports vers les structures de soins (et plus encore en cas de handicap), achat d'équipements, liés aux mesures hygièno-diététiques proposées telles que le mieux manger ou l'inscription en salle de sport. Dans les coûts indirects, les participants ont rapporté les pertes de revenus liées à la réduction des heures de travail, la diminution d'accès aux promotions au sein et l'entreprise et les probabilités augmentées de perte d'emploi et de retraite anticipée. La présence d'un système d'assurance maladie et de prestations sociales est un facteur aidant, mais souvent insuffisant pour couvrir toutes les dépenses. Pour appréhender la charge financière de la multimorbidité, les patients ont décrit devoir parfois demander de l'aide à leur famille ou encore renoncer aux soins, le tout impactant leur bien-être. Posons-nous la question des raisons qui ont amené les patients à ne pas prendre un traitement, voir un spécialiste ou à suivre les mesures hygiéno-diététiques, peut-être qu'en plus du fardeau thérapeutique, la charge financière fait pencher la balance vers un renoncement aux soins.

Parlons maintenant des erreurs médicales évitables en médecine générale grâce à un article du BMJ Quality and Safety. Cet article met en évidence une incidence de 35 préjudices probablement évitables pour 100 000 patients par an (ça a l'air beaucoup), ce qui correspond à 1,5% des préjudices (ça a l'air peu au final). Les préjudices évitables étaient essentiellement liés à des erreurs dans le diagnostic (mauvais ou retardé), puis à des erreurs thérapeutiques (pas de traitement instauré, traitement insuffisant, erreurs de prescription)  et enfin à des erreurs d'orientation des patients.

 

2/ COVID-19

La HAS a publié des recommandations concernant la stratégie vaccinale pour le COVID qui va être mis en place en 5 vagues successives:

  • En priorité seront vaccinés les patients âgés en EHPAD et en unité de soins longue durée ainsi que les professionnels avec facteurs de risque y travaillant
  • Ensuite, ce seront les patients de plus de 75 ans, ceux de plus de 65 ans avec facteurs de risque et les professionnels de santé de plus de 50 ans ou avec facteurs de risque
  • Puis les patients de plus de 50 ans ou avec facteurs de risque et les professionnels de santé non encore vaccinés
  • Puis les personnes précaires ou vulnérables et les professionnels les prenant en charge non encore vaccinés 
  • Enfin, toutes les personnes restantes.

Revenons sur les indications de prise en charge prophylactique des maladies thrombo-emboliques chez les patients atteints de COVID dans un article du JAMA (on en avait parlé ici et ). Concernant les patients non hospitalisés, les recommandations présentées dans cet article, c'est plutôt clair: pas de traitement prophylactique recommandé (il n'y a pas de critère présenté pour savoir quand on pourrait les mettre au cas par cas). Chez les patients hospitalisés, il est cependant recommandé de mettre un traitement prophylactique, plutôt par HBPM.

Un article de la revue médicale de Liège sur le même sujet propose au contraire de considérer une thromboprophylaxie pendant 14 jours chez les patients ambulatoire ayant des symptômes sévères ou un alitement ET des facteurs de risques de thrombose: thrombophilie connue, obésité, insuffisance cardiaque et/ou respiratoire, âge > 70 ans, antécédent personnel ou familial de TVP/EP, cancer actif et/ou chirurgie majeure dans les 3 derniers mois (ce qui fait pas mal de patients au final).

Une étude à laquelle un certain nombre d'entre vous a participé vient d'être publiée dans le BMJ Open. Elle décrit les modifications d'organisations des généralistes au début de la 1ère vaque de COVID en France. Globalement les 2/3 des médecins se sont mis à effectuer des téléconsultations et près de la moitié ont organisé un parcours pour les patients avec suspicion de COVID.


3/ Rhumatologie

Voici les toutes récentes recommandations de la société française de rhumatologie concernant la prise en charge de l'arthrose du genou. Il est recommandé d'associer des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques de façon personnalisée. Le paracetamol est un traitement de 1ère intention (mais ne dois pas forcément systématique ou être prescrit en continu), tout comme les AINS oraux en l'absence de contre-indication. Les AINS topiques sont une option et les opioïdes faibles peuvent être associés aux antalgiques de palier 1. Les antalgiques de palier 3 sont à éviter ou à réserver quand aucun autre traitement médical ou chirurgical n'est possible. Les infiltrations de corticoïdes peuvent être proposées notamment en cas de poussée inflammatoire. Jusque-là tout est logique et scientifique. Les auteurs proposent également des infiltrations d'acide hyaluronique et des traitements anti-arthrosiques mais ils précisent bien "sans attendre d'effet chondroprotecteur" (qui est ce qui est mis en avant lorsqu'ils sont utilisés....), que la diacéréine est contre indiquée après 65 ans et que les compléments à base de glucosamine sont déconseillés si diabète) et que la caspaïcine locale peut être proposée malgré des effets indésirables fréquentes. Enfin, la duloxétine est proposée hors AMM en traitement de fond et en l'absence de tout autre traitement efficace.

 

4/ Neurologie 

La HAS a publié des recommandations concernant la prise en charge de l'épilepsie. Elles ne sont absolument pas orientées pour le médecin généraliste, mais on peut quand même retenir plusieurs points. Une suspicion d'épilepsie doit être vue par un spécialiste sous 15 jours (48h pour un syndrome de West). L'arrêt du traitement peut être discuté "après une période de stabilité en fonction du syndrome épileptique". Le traitement de crise doit être administré si la crise dure plus de 5min ou s'il y a plus de 2 crises sans retour à la conscience normale. Pendant les consultations, on peut également évaluer le besoin de séances d'éducation thérapeutique et le retentissement psychologique et social de la maladie. Enfin, il est nécessaire d'être vigilants aux interactions médicamenteuses (notamment avec les contraceptifs) et aux effets secondaires (notamment des élévations des transaminases ne nécessitant pas de modifications de traitement si < 3N).


5/ Obésité

Le JAMA aborde les thérapies nouvelles dans la prise en charge de l’obésité (on avait parlé du Gelesis ici). Les auteurs parlent ici des ballons gastriques, qui sont donc des ballons gonflés qui occupent de la place dans l'estomac et réduisent donc la prise alimentaire. Concernant leur efficacité, il y a des pertes de poids variant entre 6,6% et 14% du poids initial, significativement supérieures aux groupes contrôle (même en cas de procédure factice). Les troubles digestifs après procédure sont fréquents, la nécessité d'une endoscopie pour vérifier le matériel n'est nécessaire que chez 3% des patients mais il y a eu des suspicions de décès imputables à des fuites de liquide de remplissage des ballons chez quelques patients. Donc cette option nécessite probablement encore d'être étudiée plus précisément avant d'être proposée en routine.



6/ Le jeu du mois: Imaginarium

"Imaginarium" est un jeu en ambiance "steampunk" dans lequel chaque joueur contrôle une manufacture de rêves. Il va donc falloir collecter des matériaux, créer avec eux des machines à rêve, employer diverses créatures pour vous aider et récolter les points de victoire le plus rapidement possible en validant vos projets. Il y a d'abord une partie d'enchères, puis il faut récupérer les ressources produites par ses machines et décider des 2 actions à effectuer: assembler, désassembler, recruter, transformer des matériaux... La mécanique est fluide et ne nécessite pas trop de très longues explications. Ajoutez à cela un matériel de qualité avec un design totalement dans le thème et vous obtenez un de mes jeux préférés. Les parties dépassent rarement 2 heures, c'est un jeu de stratégie plutôt abordable et très immersif. Un jeu à avoir pour des joueurs qui s'intéressent à ce type de jeu sans vouloir s'engager dans des parties très longues!


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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille (pour la partie quali et la relecture)

4 commentaires:

  1. Pardon, mais tu aurais pu être un peu plus critique dans ton chapitre gonarthrose vue par les rhumatologues. L'injection d'acide hyaluronique, par exemple, n'a jamais fait la preuve de son efficacité dans au moins un essai contrôlé bien mené. L'acide hyalironique est déremboursé : c'est juste un effect placebo remboursé par l'assurance maladie et une pompe à fric pour les rhumatologues. Bonne journée.

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    1. Bonsoir, en effet. Je suis resté soft avec la phrase de transition "Jusque-là tout est logique et scientifique". Mais aucune des thérapies notée après cela n'a de balance bénéfice risque favorable. La duloxetine marche un peu, mais probablement que les antiépileptiques et les tricycliques sont plus éprouvés. Merci pour le commentaire

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  2. chez les patients ambulatoire ayant des symptômes sévères ou un alitement ET des facteurs de risques de thrombose
    j'ai du mal à voir quel patients cela concerne : un patient sévère pour un covid 19 est généralement hospitalisé, s'ils restent à domicile cela signifie qu'une limitation des soins est actée est à ce moment là je ne vois pazs l'indication d'une anticoagulation préventive

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    1. Bonjour, je suis assez d'accord avec cela en effet. Il doit y avoir quelques patients sévères qui ne sont pas hospitalisés parfois (sur des FR >30 mais sans désaturation par exemple, ils étaient parfois surveillés a domicile), mais bon... En tous cas, il est probablement pas nécessaire de traiter en ambulatoire tout patient avec uniquement des facteurs de risques sans alitement. Merci du commentaire!

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