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lundi 2 novembre 2020

Dragi Webdo n°287 : MTEV (recos US), troubles neurologiques fonctionnels, violences, toux nocturne, score calcique, chirurgie bariatrique, dépendance OH, thiazidique, ménopause, détective

Bonjour à tous en ce début de nouveau confinement. Bon courage tout le monde... et bien sûr bon courage aux nouveaux internes qui vont être lancés brutalement dans tout ça! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture!


1/ Pharmacovigilance

Les effets cardiovasculaires des quinolones sont de plus en plus connus (d'anévrisme de l'aorte et de dissections aortiques). Une nouvelle alerte de l'ANSM informe sur le risque de valvulopathies mitrales et aortiques.

Comme régulièrement (cf ici), l'ANSM rappelle les traitements du rhume et les risques de vasoconstricteurs nasaux à l'aide de fiches pratiques. Dans la même idée, l'Académie de médecine communique sur le fait qu'aucun traitement n'a démontré d'efficacité dans le rhume (Bon, l'académie veut aussi créer un "observatoire national du rhume" qui statuera aussi sur "définir la place des antibiotiques dans le rhume")

D'autres alertes concernent une fois encore les morphiniques et notamment le fentanyl transmuqueux qui est responsable d'abus, de dépendance et de surdosage, notamment lorsqu'il n'y a pas de traitement de fond correctement adapté. Par ailleurs, il est préférable de ne pas dépasser 4 prises par jour.

On avait parlé du risque de cancer cutané (surtout spinocellulaire) chez les patients sous hydrochlorothiazide (HCTZ) ici. Une nouvelle étude de cohorte a comparé des patients nouveaux utilisateurs d'HCTZ avec des patients traités par d'autres thiazidiques. Les auteurs retrouvent un risque de spinocellulaires chez les utilisateurs d'HCTZ multiplié par 2 après 5-10 ans et par 3,7 après 10 ans. Ce risque semblant spécifique de l'HCTZ, c'est un argument de plus pour préférer un autre thiazidique (on en avait déjà parlé ici et )

Une étude du BMJ revient sur le risque de cancer du sein en cas de traitement hormonal substitutif de la ménopause. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque de cancer sous traitement oestroprogestatif aussi bien pour un usage récent qu'ancien, mais aussi pour une utilisation récente d’œstrogènes seuls dès 3 ans d'utilisation et pour une utilisation de tibolone, et c'est pire après 5 ans d'utilisation. Globalement, cela correspond à un sur-risque de 3 à 8 femmes pour 10 000 par an pour un traitement par oestrogènes seuls et entre 9 et 36 cas pour 10 000 par an pour un traitement par oestroprogestatifs, ce qui est plus que ce qui avait été dit dans le JAMA.

 

2/ Cardiovasculaire

Un article du journal du collège de cardiologie américain revient sur les indications des traitements dans les maladies thrombo-emboliques veineuses. On retiendra surtout la classification du risque de récidive selon les type de facteurs de risque:

- risque très faible de récidive : facteur transitoire chirurgical (opération, traumatisme)

- risque faible de récidive: facteur transitoire non chirurgical (contraception, grossesse, avion >8h, blessure de jambe non traumatique, pathologie aigue)

- risque modéré de récidive : facteur non transitoire (âge avancé, fragilité, maladie chronique (notamment auto-immune ou inflammatoire) ou absence de facteur identifié

- risque élevé de récidive: cancer actif, antécédent de MTEV, thrombophilie génétique ou acquise,

Ainsi, la conduite à tenir pour discuter d'un traitement prolongé est guidée par ces facteurs selon le risque hémorragique évalué (par le VTE-BLED ou RIETE score, comme présenté dans cet algorithme:

 
Après avoir parlé du score calcique la semaine dernière chez les diabétiques, un article du JAMA en parle en population non diabétique pour évaluer le bénéfice de l'aspirine en prévention primaire. Les auteurs plaident pour un bénéfice net de l'aspirine, en l'absence de risque hémorragique élevé, chez les patients à risque cardiovasculaire élevé (score américain 20%), et ceux à risque intermédiaire (5-20%) avec un score calcique >100. L'article parle en réduction de risque et en risque de saignement, mais aucune valeur absolue en termes de NNT et NNH n'est calculable. Compte tenu des autres études en prévention primaires sur l'aspirine même chez les patients à risque élevé (chez qui le score calcique n'est pas utile d'après cet étude), le bénéfice était déjà douteux (cf ici, et ). Bref, le score calcique n'est probablement pas le plus adapté pour déterminer qui doit avoir de l'aspirine en prévention primaire (à voir s'il est utile pour explorer davantage l'état des coronaires, comme chez les diabétiques)

 

3/ Violences

L'Ordre des médecins a écrit un vade-mecum pour accompagner les professionnels de santé dans les procédures de signalements de violences au sein d'un couple. Je ne reviendrais pas sur le fond de cette mesure, qui pourrait freiner certain.e.s patient.e.s à discuter avec leur médecin des violences subies par peur d'un tel signalement. Le vade-mecum présente une fiche de signalement et les conditions de ce signalement requérant 2 conditions:

- lorsque les violences mettent la vie de la victime majeure en danger immédiat 

- la victime se trouve sous l'emprise de l’auteur des violences. 

Il y a ainsi 2 pages proposant des questions pour évaluer le danger immédiat et l'existante d'une emprise. Ce guide est plutôt clair et bien fait pour répondre à ces questions et comprendre la procédure.


4/ Pédiatrie

Un article de l'ERJ pose la question de la toux isolée nocturne chez la nuit chez l'enfant: est-ce de l'asthme? Cette étude longitudinale de 10 000 enfants âgés de 1 à 9 ans retrouve que 10% à 18% sont atteints, respectivement, alors que la prévalence du wheezing passait de 35% à 1 an pour atteindre 13% à 9 ans. Les seuls facteurs associés préférentiellement aux wheezing et à l'asthme plutôt qu'à une toux simple étaient le sexe masculin et surtout antécédent familial d'asthme. Le fait de tousser la nuit n'était pas associé à une augmentation du risque de wheezing ultérieur. Les auteurs discutent le fait que les wheezing avant 1 an est plus souvent lié à une infection virale et à de l'asthme allergique après. Bref, une toux nocturne isolée n'est pas très inquiétante, notamment en l'absence d’antécédent familial d'asthme.


5/ Obésité

Une étude du NEJM a mesuré l'évolution de l'espérance de vie de patients obèses ayant eu une chirurgie bariatrique par rapport à des patients obèses non opérés et à des patients non obèses. Les patients ont été suivis pendant une vingtaine d'année environ, et les patients opérés avaient une espérance de vie plus longue de 3 ans que les patients non opérés, mais de 5 ans et demi plus courte que les patients non obèses. Ça parait peu, mais pour les statines, un traitement en prévention secondaire fait gagner 1 mois (et elles font partie des meilleurs traitements médicamenteux que l'on ait)

 

6/ Douleur

Un article du BMJ parle de reconnaitre les troubles neurologiques fonctionnels. Ce sont des symptômes sensitif ou moteurs réels (une paralysie, des tremblements, une dystonie, des troubles sensoriels, convulsions...) cliniquement incompatibles avec un mécanisme physiopathologique neurologique. Les auteurs insistent sur le fait qu'il s'agit d'un "vrai" diagnostic reposant sur la clinique, avec des symptômes réels, non feints, et ce n'est pas non plus un diagnostic d'élimination. Le contexte émotionnel a une place importante, avec une association forte entre ces troubles et les évènements de vie difficiles. A l'interrogatoire, il faut donc recherche les symptômes, leur mode de déclenchement, et l'histoire quotidienne pour mettre en évidence la gêne fonctionnelle quotidienne et les symptômes anxio-dépressifs associés. Le bilan peut nécessiter une imagerie, un dosage de TSH et de vitamine B12 (entre autres), ainsi que le recours à un avis neurologique. La prise en charge, pluroprofessionnelle, repose essentiellement sur une prise en charge psychologique et de la rééducation adaptée. Il est important d'expliquer la pathologie aux patients atteints, notamment à l'aide d'exemples (les auteurs proposent d'expliquer que c'est une réelle maladie, "[les examens vérifient le matériel, mais là votre maladie], c'est un problème de logiciel, et non de matériel [et on va le prendre en charge, les techniques vont permette de rebooter le logiciel]".)


7/ Addictologie

Cette semaine, on parle (encore) d'alcool avec cet article du BJGP qui a exploré les perceptions de la consommation d'alcool des sujets âgés (> 65 ans) en interrogeant en focus group les intéressés et des professionnels de santé. Pour mémoire, on avait déjà parlé des effets de l'intervention brève chez les sujets consommateurs à risque ici. Comme pour les plus jeunes, les personnes interrogées n'avaient pas forcément conscience d'avoir une consommation excessive selon les recommandations actuelles, avec souvent une image d'une consommation excessive en présence de symptômes. Les participants étaient demandeurs de conseils de la part des professionnels de santé, et notamment de leurs MG, afin d'avoir une information personnalisée. Ils pouvaient être motivés à réduire leur consommation par une maladie, une moindre tolérance à l'alcool ou encore un souhait maintenir leur qualité de vie et leur longévite. Les bilans (questionnaires/prise de sang) étaient proposés par les professionnels de santé comme outil, mais ils pouvaient également renforcer certaines consommations (Si les résultats sont bons, pourquoi changer?). Enfin, l'alcool restait parfois le dernier plaisir de personnes âgées proches de la mort. Finalement, cet article apporte peu de vraies nouveautés, si ce n'est un renforcement de l'information adaptée à chacun.e et la relation privilégiée entre un patient et son équipe soignante. On peut regretter l'absence d'analyse en profondeur, sans doute liée à la méthodologie avec la réalisation de seulement 2 focus group sur 7 incluant les personnes âgées...


8/ Le jeu du mois: "Détective"

"Détective", c'est l'as d'or 2019! Un jeu d'enquête qui se déroule à l'époque moderne dans lequel nous incarnons un groupe de détectives/inspecteurs de police pour résoudre une série d'enquêtes indépendantes, mais un fil rouge les relie toutes. C'est un jeu que l'on ne peut donc faire qu'une fois puisqu'après on connait les résultats des enquêtes. Le jeu se déroule en tirant des cartes numérotées, quand on veut explorer une piste, on tire la carte de ladite piste, et chaque action prend un certain nombre d'heure qui sont déduite progressivement alors que l'enquête doit être résolue dans un temps limité. La grande nouveauté du jeu, c'est que nous avons accès à la base "Antares" qui est en gros l'ensemble des fichier type FBI disponible réellement sur internet en créant un compte gratuitement quand on a acheté le jeu. Ainsi, on peut rentrer des codes d'empreintes digitales, pour voir si elles concordent avec des suspects connus, avoir accès a l'ensemble des données bibliographiques des suspects comme elles seraient contenues dans des bases de données "réelles". Ça transcende vraiment le jeu et ajoute un coté immersif impressionnant! C'est un jeu abordable, très sympa et bien qu'il soit classé en jeux "expert" c'est plutôt un jeu intermédiaire voire familial, mais en effet, résoudre une enquête va prendre plusieurs heures!


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A la semaine prochaine

 @Dr_Agibus et @DrePetronille

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