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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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dimanche 27 septembre 2020

Dragi Webdo n°282: dyslipidémies (recos US), rhinite allergique (recos ORL), paralysie faciale (recos ORL), insuline hebdomadaire, contraception/HTA, alcool, grossesse/COVID, corticoïdes/infections

Bonjour, j'espère que vous avez passé un bon week-end! Voici les actualités que j'ai repérées, bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

Un article a étudié le risque infectieux sous corticoïdes chez des patients traités pour polyarthrite rhumatoïde. Les auteurs retrouvent que les patients avec corticoïdes étaient hospitalisés plus fréquemment que ceux sans corticoïdes (NNH entre 40 et 80 pour moins de 5mg/j, NNH entre 17 et 24 pour des doses entre 5-10mg/j, NNH entre 11 et 15 pour plus de >10mg/j).


2/ COVID-19

Un article du JAMA a étudié les issues de grossesses de patients positives au COVID appariées avec des patientes enceintes n'ayant pas été infectées. Les auteurs retrouvent une augmentation de 84% du risque de prééclampsie, mais il n'y avait pas d'autres différences sur la prématurité, le mode d'accouchement, les hémorragies de la délivrance ou l'APGAR à 5 minutes.


3/ Cardiovasculaire

Le département des vétérans américain a publié des recommandations concernant les dyslipidémies. J'aime bien la vision des américains sur les dyslipidémies (je remets leurs recos ici). Les auteurs recommandent de dépister la dyslipidémie pas plus fréquemment que tous les 10 ans ou tous les 5 après 40 ans si facteurs de risques, et d'utiliser un calculateur de risque évaluant la morbimortalité à 10 ans. Ils sont également opposés au bilan lipidique systématique chez les patients traités.

En prévention primaire, ils recommandent d'utiliser une statine à dose modérée en l'absence de preuve d'intérêt d'une statine forte dose, si le risque est > 12% ou LDL >1,9g/L (et à discuter avec le patient à partir de 6%).

En prévention secondaire, ils recommandent l'utilisation de statines à dose modérée et de proposer une statine forte dose selon la tolérance et les préférences du patient. L'ezetimibe peut également être ajouté pour diminuer les évènements cardiovasculaires et non la mortalité, après discussion avec le patient. Les anti-PCSK9 peuvent de la même façon être proposé en plus de la statine et de l'ezetimibe.

En cas de mauvaise tolérance des statines, on peut changer de statine ou proposer une posologie non quotidienne (1 jour sur 2 par exemple). Les auteurs sont contre l'utilisation de niacine, fibrates, oméga 3 en complément des statines, mais pour l'activité physique et le régime méditerranéen.


Le JAMA revient sur la contraception chez les patientes hypertendues (les recos HAS sont ici et celles de la SFHTA ). Une fois le diagnostic posé, il est nécessaire d'éliminer une cause secondaire, comme chez tout patient et de réévaluer la contraception. La tension artérielle devra être réévaluée dans les 2 à 4 semaines après introduction d'une pilule oestro-progestative si c'est ce choix qui est fait (oui, ils sont moins stricts que le recos françaises)


4/ Pneumologie

La Cochrane a publié une revue systématique concernant les IPP et les exacerbations de BPCO. Une seule étude randomisée (!!) a pu être analysée, évaluant le lansoprazole. Les patients traités avaient moins d'EABPCO (0,3/an vs 1,1/an, p < 0.01). Les auteurs concluent que le niveau de preuve est insuffisant et que d'autres études doivent être menées.


5/ ORL

Voici 2 recos des ORL, pour les ORL, mais qui traitent de pathologies qu'on voit en médecine générale (on peut donc regretter l'absence de généralistes dans les groupes de travail et de relecture). 

Commençons donc par la prise en charge de la rhinite allergique par l'ORL:

  • La sévérité de la rhinite s'évalue sur le retentissement (quotidien, au travail, sur le sommeil)  
  • Toute rhinite allergique devrait avoir une endoscopie nasale (niveau de preuve: accord professionnel, comme si les cabinets d'ORL n'étaient pas assez plein) et des pricktest (les cabinets d'allergo aussi ne sont pas assez plein)s. 
  • Les auteurs recommandent un avis allergologique en cas de polysensibilisation et un avis pneumologue en cas d'asthme associé. 
  • Il est nécessaire de remettre en cause le diagnostic devant une anosmie, une symptomatologie unilatérale ou suppurative. 
  • Le traitement repose sur les antihistaminiques oraux en 1ère ligne, puis éventuellement des corticoïdes nasaux (mais pas d'intérêt à mettre les 2 en même temps) avec ajout si besoin d'anti-histaminiques nasaux. L'immunothérapie n'est recommandée que si la rhinite est modérée/sévère incontrôlée par les traitements précédents et cible les allergènes retrouvés (donc c'est à ce stade que les tests devraient être effectués car ils n'ont pas d'impact sur la prise en charge avant...). Les cromones sont moins efficaces que les corticoïdes nasaux mais marchent sur l'obstruction, les vasoconstricteurs sont des options de 2ème ligne (mouais...).

 


Voici maintenant la recommandation concernant les paralysies faciales aigües idiopathiques de l'adulte:

  • La paralysie idiopathique doit s'installer en moins de 72h, l'otoscopie est normale, la palpation parotidienne et ganglionnaire est normale, sans surdité, ni vertige ni autre trouble neurologique. 
  • Un bilan audiométrique et une recherche des réflexes stapédiens sont systématiquement recommandés (niveau de preuve: accord professionnel, aussi). 
  • La gravité s'évalue avec l'échelle d'House et Brackmann: grave si stade V (asymétrie importante à l'effort) ou VI (pas de mobilité).
  • Le bilan comprend une NFS, une glycémie à jeun et une sérologie de Lyme, et éventuellement, des sérologie VIH, varicelle et HSV. Une IRM injectée systématique est recommandée dans un délai de 1 mois (accord professionnel encore). L'électromyogramme est recommandé entre 9 et 20 jours pour les paralysies sévères.
  • Le traitement consiste dans 7 à 10 jours de corticoïdes à 1mg/kg, ou 10 jours à 2mg/kg si sévère. Un traitement antiviral (valaciclovir 1g x3, 7 jours) n'est pas systématiquement recommandé, mais seulement si sévère et vu dans les 72 heures après le début des symptômes (accord professionnel, concordant avec les recos américaines, mais bénéfice minime et aléatoire dans les revues systématiques). Ne pas oublier les soins ophtalmologiques locaux (larmes artificielles et pommade vitamine A) et occlusion de l'oeil la nuit. La rééducation est recommandée pour les formes sévères ou avec mauvaise récupération, à effectuer par un praticien formé (l'électrothérapie et le travail en force comme mâcher des chewing-gums sont contre-indiqués).


6/ Diabétologie

C'était le congrès européen de diabétologie. Une étude s'est intéressée à l'insuline à libération très prolongée, puisqu'il s'agit d'une seule injection hebdomadaire d'insuline iodec! Cette étude randomisée en double aveugle a retrouvé que le traitement par insuline iodec était aussi efficace sur l'HbA1c et bien toléré que l'insuline glargine utilisée comme traitement de référence.

Une nouvelle gliflozine a été étudiée, l'ertugliflozine. Dans un essai contrôlé randomisé versus placebo, la gliflozine a été aussi sure que le placebo sur les critères cardiovasculaires, mais provoquait plus d'infections urinaires et de mycoses génitales. il s'agit de la 1ère gliflozine qui ne montre pas de bénéfice en termes d'évènement cardiovasculaire (alors que l'empa, la dapa et la cana-fliflozine l'avaient montré). Toutes les gliflozines ne se valent pas, l'empagliflozine est la seule à réduire la mortalité chez le patient diabétique, mais n'est toujours pas disponible en France.


7/ L'article quali de @DrePetronille

L'article quali de la semaine date d'il y a quelques mois et parle de l'intervention brève sur la consommation d'alcool en consultation en Angleterre. Les auteurs ont interrogé 22 patients identifiés comme consommateurs à risque (test AUDIT ou FAST positif) pour comprendre leur ressenti vis à vis de cette intervention et les suites qu'ils souhaitaient y donner.

  • La consommation d'alcool normale selon les participants n'était pas toujours en accord avec les recommandations, avec l'idée que  la consommation trop importante correspondrait à des situations telles que l'ivresse ou l'impossibilité de réduire la consommation (chez les autres en somme). Les dangers de l'alcool étaient perçus plutôt dans l'immédiateté (situation à risque suite à une consommation excessive) plutôt que dans la durée (pathologies hépatiques peu retrouvées lors des entretiens). 
  • Bonne nouvelle, les participants ont déclaré considérer leur MG et les IDE dignes de confiance pour parler de leur consommation d'alcool, le professionnel de santé étant expert du sujet, non jugeant, dans l'intérêt du patient. Les participants ont trouvé important que le sujet soit abordé, comme une porte ouverte à un dialogue immédiat ou dans le futur, notamment en cas de comorbidité.
  • Concernant les réponses aux questions posées, elles étaient variables en fonction de la situation du participant : 
    • Pour les patients qui ne pensaient pas avoir de consommation excessive (mais qui en avaient une suite au tests AUDIT/FAST!), la quantification était affirmée comme juste (mais elle ne le serait probablement, selon eux, pas chez les autres qui buvraient trop et seraient moins enclins à dire la vérité)
    • Ceux qui ont été ou sont dans une situation de dépendance (peu nombreux dans l'étude) ont expliqué les freins au dialogue avec leur MG: stigmatisation de la dépendance, sentiment de ne pas pouvoir contrôler ses prises d'alcool, ne pas être prêts au changement.
  • Moins bonne nouvelle, les participants ont jugé les interventions proposées par les soignants inefficaces pour réduire leur consommation.

 

C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail: il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams). 

A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

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