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dimanche 17 mai 2020

Dragi Webdo n°270 : COVID-19 (HCSP, SFPédiatrie, hydoxychloroquine, PCR), AINS/infections, gonarthrose, examen gynécologique

Bonjour pour ce premier Dragi Webdo post déconfinement ! J'espère que vous et vos patients avez les masques suffisants à disposition pour vous protéger. On l'a déjà dit mais prenez soin de vous, la HAS a publié des "réponses rapides : Souffrance des professionnels du monde de la santé : prévenir, repérer, orienter."(les numéros d'écoute sont en page 10). Bonne lecture !


1/ COVID-19

Pour commencer, je vais mettre ici le lien vers la page COVID du site atoute du Dr Dupagne, parce qu'elle est très complète et intéressante.

Continuons avec l'hydroxychloroquine. Dans un article du NEJM, 1400 patients avec une forme sévère de COVID ont reçu de hydroxychloroquine de façon non randomisée ou des soins courants dans un hôpital américain. Après appariement sur un score de propension, il n'y avait pas de lien entre hydroxychloroquine et la survenue de décès ou d'intubation oro-trachéale. Bon, mais c'est pas un essai randomisé.

Un article du BMJ, cette fois a observé le devenir de patients avec COVID et pneumonie hospitalisés et recevant une oxygénothérapie sans indication à une réanimation, en France. Il y a eu 84 patients qui ont reçu de l'hydroxychloroquine de façon non randomisée, sur les 181 patients inclus. A J21, 76% traités par hydroxychloroquine avait été transférés en réanimation (et 11% de décès) contre 75% dans le groupe contrôle (et 9% de décès). Une fois encore pas de différence.

Une étude rétrospective du JAMA comparait aussi la mortalité de patients COVID ayant reçu de l'azithromycine, de la hydroxychloroquine, les deux ou aucun des deux. Il n'y avait toujours pas de différence de mortalité entre les différents patients après ajustement sur les facteurs de confusion.

Alors voici un essai contrôlé randomisé de 150 patients chinois avec un COVID léger à modéré hospitalisés recevant hydroxychloroquine + soins courant versus soins courants seuls. A 28 jours, il n'y avait pas eu de dégradation en COVID sévère chez environ 80% des patients quel que soit le traitement reçu, sans différence entre les 2 groupes. On note 30% d'effets indésirables versus 10% chez les patients ayant reçu de l'hydroxychloroquine. Donc ce traitement semble non seulement inefficace même chez des patients "peu sévères" et pourvoyeur d'effets indésirables. Là, c'est randomisé, il est temps d’essayer d'autres molécules dans la lutte contre le COVID (je vous renvoie vers cet éditorial de P.Glasziou sur "waste COVID-19 in research")

Les sociétés de pédiatrie ont proposé un algorithme concernant la prise en charge des enfants suspects de COVID-19 et les indications de PCR (ça s'applique de la crèche aux écoles élémentaires, mais ça va être sportif de faire le prélèvement en dessous de 5 ans...). En gros, la PCR est à faire en cas de symptômes s'il y a un patient COVID dans l'entourage ou si la fièvre n'a pas d'étiologie clinique évidente en l'absence de contage.


 Le HCSP a publié des recommandations concernant les personnes ayant eu un COVID suspecté comme antécédent. Si un tel patient (patient A) est en contact avec un patient COVID+ (patient B), il y a 2 cas de figure: 
- soit le patient A avait une PCR positive: dans ce cas, il n'a pas besoin d'être mis en quatorzaine
- soit le patient A n'avait pas eu de diagnostic par PCR: dans ce cas, une sérologie est recommandée pour établir le statut vis à vis de la maladie. La quatorzaine est recommandée si la sérologie ne montre pas d'infection ancienne.

Quelques données du BMJ sur les tests de dépistage du COVID: la PCR a une sensibilité variant entre 70% et 98% dans une étude, mais de 63% seulement si l'on regarde que les PCR effectuées sur prélèvement nasopharyngé. On peut voir un tableau calculant la probabilité post PCR selon que le résultat soit positif ou négatif, en fonction de la probabilité clinique pré-test de COVID. On utilise très peu les algorithmes de probabilité pré-test en France (sauf pour l'embolie pulmonaire en fait).

Probabilité
pré-test
PCR negative
Probabilité post test
PCR positive
Probabilité post test
5%
1.6%
42%
15%
5%
71%
25%
10%
82%
50%
24%
93%
75%
49%
98%
90%
74%
99%

Dans l'étude française CORONADO incluant 1300 patients diabétiques atteints de COVID, les auteurs retrouvent que seul le BMI était un facteur associé au risque d'intubation ou de décès dans les 7 jours: pas l'âge, pas le contrôle glycémique, ni les traitements bloqueurs du système rénine-angiotensine...


2/ Oncologie

Pendant le confinement, il y a eu une baisse importante dans la réalisation des tests de dépistage des cancers (colo-rectal, sein, col de l'utérus). Il sera important de voir les conséquences sur la mortalité que cela pourrait avoir, notamment sur la mammographie par rapport aux autres...



3/ Infectiologie

Une étude rétrospective multicentrique a étudié le risque infectieux des AINS dans les sinusites fronto-ethmoïdales de l'enfant. Les auteurs ont retrouvé que la prise d'AINS était associée à une augmentation des complications intracraniennes et orbitales chez les 30 patients en ayant pris par rapport à 90 patients n'en ayant pas pris (80% versus 44% de complications). C'est encore du rétrospectif, mais ce sont encore des éléments qui s'empilent dans le dossier AINS.


4/ Rhumatologie

Beaucoup de choses ont déjà été essayées dans la gonarthrose. Cet article d'Annals of Family medicine étudie l'injection intra-articulaire de dextrose hypertonique dans le cadre d'une prolothérapie (thérapie complémentaire/alternative visant à faire proliférer les structures). Les auteurs ont randomisé 76 patients pour recevoir soit des injections de dextrose, soit du sérum salé. A 1 an, les auteurs retrouvent que le WOMAC était plus faible chez les patients ayant reçu le dextrose (-10 points sur 50), tout comme le score fonctionnel du WOMAC. Il y avait également une meilleure évaluation de la qualité de vie évaluée par l'EQ5D, et aucun effet secondaire significatif n'a été noté. Bref, attendons d'autres études avant de nous lancer sur ce remède miracle.


5/ L'article quali de @Petronille

L'article de la semaine est un article français (cocorico !) qui a étudié le premier examen gynécologique (pelvien) chez les femmes françaises âgées entre 18 et 30 ans, recrutées chez des médecins généralistes. Pour les femmes interrogées, le premier examen est vécu comme un rite de passage vers l'âge adulte (à noter, une bonne relation mère-fille pourrait avoir un impact positif sur le vécu de cette expérience). L'examen en lui même devrait faire suite à un entretien médecin-patiente, être rapide, doux et indolore et être suivi d'une phase de réassurance - les périodes de discussion étant vécues comme très importantes. Pour les femmes interrogées, l'approche centrée-patiente était plus importante que l'examen en lui même : respect de la volonté, qualité de la relation, prise en compte de l'individualité de chaque patiente. Les auteurs proposent un guide pour améliorer les conditions de ce premier examen, probablement limité par l'architecture des locaux, mais qui a le mérite de faire réfléchir sur cet examen (et sur les autres) pratiqués au cabinet. Ce guide intègre l'aspect relationnel, mis en avant par les patientes de l'étude, contrairement aux recommandations très 'techniques' du CNGOF


C'est tout pour cette semaine. N'hésitez pas à vous abonner sur Facebook, Twitter ou à la newsletter par mail si ce n'est pas déjà fait. Il faut inscrire votre e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams) 
Je vous souhaite un excellent lundi, une très bonne semaine, plein de repos, plein de courage, plein de paillettes et de joie dans la vie! Merci de me lire chaque semaine!

@Dr_Agibus 



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