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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 27 janvier 2020

Dragi Webdo n°254 : coronavirus, vaccin méningocoque B, HTA/BPCO, dysthyroïdie infraclinique, parodontite/diabète, motivation/psychothérapies

Bonjour ! En introduction cette semaine, voici un article du BJGP parlant du burn-out des médecins généralistes qui serait plus fréquent chez les médecins ayant beaucoup de patients multimorbides. La prévalence de ces patients est en augmentation, et leur prise en charge est vraiment parasitée par des taches non médicales et administratives qui ne doivent pas aider... (ce qui est dommage parce qu'intellectuellement et humainement, ce sont des patients pour lesquels on a vraiment envie de s'investir!) Allez, bonne lecture!


1/ Cardiovasculaire

L'ESC recommandait de doser 1 fois chez tout le monde la lipoprotéine(A) pour rechercher un haut risque cardiovasculaire. De nouvelles molécules, les anti-Lp(A) sont donc en cours de développement et baissent bien le taux de Lp(A) dans cet article du NEJM. Pas de résultats sur la morbi-mortalité pour le moment.

Un article de revue revient sur la prise en charge de l'HTA chez les patients ayant une BPCO. Les diurétiques thiazidiques, IEC et ARAII sont ceux recommandés en 1ère intention, avec une préférence pour les bloqueurs du système rénine-angiotensine en cas de risque d'hypokaliémie (favorisée par les B2mimétiques inhalés), et notamment pour les IEC qui baissent la mortalité chez les patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO. Les inhibiteurs calciques n'ont pas d'effet particulier chez les patients BPCO. Les bêta-bloquants ne sont pas recommandés pour l'HTA non compliquée, mais leur balance bénéfice/risque est favorable en cas de coronaropathie à condition d'utiliser une molécule cardiosélective.


2/ Infectiologie

L'actualité en infectiologie est marquée par le coronavirus de Wuhan: 2019-nCov (je ne rentrerai pas dans le débat pour savoir si c'est vraiment justifié..) Santé Publique France a publié les patients suspects en ville qui doivent être signalés par un appel au centre 15. Ce sont les patients:
- présentant des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë basse grave nécessitant une hospitalisation ET ayant voyagé ou séjourné dans la ville de Wuhan en Chine dans les 14 jours précédant la date de début des signes cliniques
-  présentant une infection respiratoire aiguë quelle que soit sa gravité, dans les 14 jours 1/ suivant un contact étroit avec un cas confirmé d’infection au 2019-nCoV, pendant que ce dernier était symptomatique OU  2/ ayant été soumise aux mêmes risques d’exposition (c’est-à-dire un séjour / voyage à Wuhan, Chine) qu’un cas confirmé OU 3/ ayant travaillé ou ayant séjourné dans un hôpital dans lequel un cas d’infection au 2019-nCoV a été confirmé OU 4/ayant visité ou travaillé dans un marché d’animaux vivants à Wuhan, en Chine.
Une fiche de signalement et de conduite à tenir est disponible sur le lien ci dessus.

Parlons maintenant de 2 articles du NEJM concernant la vaccination anti-méningocoque B. La première étude effectuée au Royaume-Uni évaluait l'efficacité du vaccin chez les enfants. Les auteurs retrouvent une efficacité du vaccin de 52% avec 2 doses et 59% avec 2 doses + 1 rappel, concernant les méningites à méningocoques B (ça augmente à 64% si on ne considère que les souches sensibles au vaccin, sachant que cela correspond à 75% environ des méningocoques B en Angleterre). Sur 148 cas par an attendus de méningites à ménincogoque B, les auteurs estiment que le vaccin a prévenu 92 méningites. L'étude n'a pas été financée par un labo mais il y a quelques liens d'intérêt chez les auteurs (dont GSK qui fait le Bexsero).
Le 2ème concerne le portage des méningocoques à l'adolescence. Les auteurs retrouvent, en Australie, qu'il n'y a pas moins de portage chez les adolescents ayant été vaccinés contre le méningocoque B par rapport aux non vaccinés (à la différence des méningocoques C lorsqu'il y a une vaccination dans l'enfance et il ne semble pas non plus y avoir de protection inter-individuelle indirecte par les vaccins anti méningocoque B).
Et comme aucune de ces études ne parle de sécurité du vaccin, j'ai été fouiller un peu. Une étude chez des enfants prématurés ne retrouve pas d'effets secondaire grave (mais 20% de fièvre en l'absence de prémédication par paracetamol!), une autre publication retrouve plutôt 80% de fièvre (dont 15% avec fièvre > 39°C) lorsqu'il est injecté soit seul, soit de façon concomitante avec les vaccins habituels. Bref, une efficacité individuelle modeste avec des effets indésirables fréquentes mais a priori peu graves. L'épidémiologie française étant différente de l'épidémiologie britannique, je dirais qu'on manque encore de données pour que la prescription en dehors de zones d'endémies (comme l'étaient la Normandie et la Picardie, cf ici) soit vraiment bénéfique. 

3/ Douleur

Je ne connaissais pas, alors j'en parle: le tapentadol, antalgique de pallier III, dont la place parmi les morphiniques n'est pas clairement définie...

Une méta-analyse du JAMA internal medicine parle des "mind-body therapies" qui comportent l'hypnose, la méditation, la relaxation, thérapies cogitivo-comportementales etc... Les auteurs, s'intéressant à la douleur des patients, retrouvent que ces thérapies permettent une amélioration de la douleur (surtout l'hypnose et la méditation), et favorisent une diminution de la consommation de morphiniques.


4/ Addictologie

Le conseil scientifique du CNGE avait promis de revenir sur le baclofène dans le sevrage alcoolique. La société savante retrouve que les bénéfices ne sont "pas prouvés de façon convaincante". Cependant, elle semble en accord avec un essai de traitement pour une durée de 3 mois, avec une titration progressive individuelle, l'absence de réponse à 3 mois devant conduire à une réduction puis un arrêt du traitement tout en recherchant une autre stratégie thérapeutique pour prendre en charge l'alcoolo-dépendance.


5/ Diabétologie et endocrinologie

Concernant les dysthyroïdies infracliniques, une étude britannique a dépisté près de 3000 patients de plus de 65 ans: 1% avaient une hyperthyroïdie infraclinique et 5% avaient une hypothyroïdie fruste. La comparaison des symptômes des patients avec une dysthyroïdie infraclinique ne retrouvait pas différence avec celle des patients euthyroïdiens. C'est bien en faveur du non traitement des hypothytoïdies frustes (cf: ici), mais le traitement des hyperthyroïdies infracliniques est plutôt lié au risque cardiovasculaire et non aux éventuels symptômes présents (cf: ).

J'avais parlé du bénéfice des soins dentaires sur l'HbA1c des patients. Voici une nouvelle étude s'intéressant aux parodontites chez les patients diabétiques. Il semblerait que le traitement non-chirurgical des parodontopathies permettrait de réduire les évènements microvasculaires (néphropathies, rétinopathies et neuropathies) d'environ 15-20%. Cette intervention serait coût efficace dans la prise en charge des patients. Alors n'oublions pas le suivi dentaire des patients!


6/ L'article quali de @DrePetronille

Cette semaine,  un article néo-zélandais paru dans le Journal of Psychiatric and Mental Health nursing,  qui s'est proposé d'explorer les motivations des patient·es atteints de dépression modérée à sévère pour participer à une psychothérapie. L'échantillonnage des participant·es s'est fait au sein de participant·es à un essai contrôlé randomisé avant la randomisation, on peut donc supposer qu'il n'était pas très varié néanmoins les auteurs partagent (pour une fois) leur guide d'entretien explorant essentiellement les motivations et attentes des participant·es concernant la psychothérapie et leurs expériences antérieures. L'analyse thématique, faite indépendamment par 2 chercheurs, retrouve 3 thèmes principaux: 1) Le besoin d'avoir quelque chose de plus qu'un médicament, jugé insuffisant malgré des augmentations de dose, et parfois proposé comme unique option thérapeutique lors d'un premier contact. 2) L'atteinte d'un point de rupture, avec une symptomatologie forte avec idées suicidaires, nécessitant l'aide d'une tierce personne. 3) L'envie de parler à un·e professionnel·le, non jugeant·e, pour améliorer leurs compétences et leur gestion des émotions. Finalement, les thèmes des patient·es rejoignent la littérature qui place la psychothérapie en complément des antidépresseurs, comme Dr Agibus en avait déjà parlé ici. On peut regretter que ce mode de recrutement, très artificiel au cours d'une étude incluant une psychothérapie, ne soit pas en vie réelle, lorsqu'on connait les conditions d'accès difficiles en temps et en argent des psychothérapies.


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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

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