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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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dimanche 17 novembre 2019

Dragi Webdo n°246 : bronchiolite (recos HAS) goutte (recos ACR), fibrillation auriculaire

Bonjour ! Malgré 2 nouveaux jeux vidéo qui viennent de sortir, voici les articles intéressants cette semaine. Mais d'abord, et pour mémoire, je mets ici un article d'Annals of family medicine sur l'évolution des pratiques des généralistes : plus de suivi de pathologie mentales et d'examens généraux et globalement moins de place pour les motifs "aigus", une augmentation de 2min du temps de consultation, plus de diagnostics par consultation, plus de mesures préventives et de prescriptions médicamenteuses également. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Pour commencer, l'ANSM revient sur le risque d'angio-oedème iatrogène en rappelant qu'ils peuvent être causés par les IEC, les sartans mais aussi par les gliptines. La survenue d'un angio-oedème médicamenteux est une contre-indication à vie, mais certains signes peuvent être trompeurs comme une récidive à 6 mois de l'arrêt du médicament.

Dans une étude de cohorte rétrospective, le JAMA met en évidence un sur-risque d'encéphalopathies chez les patients insuffisants rénaux traités par baclofène à dose supérieure à 20mg/jour. 

Le NICE a émis des recommandations sur l'utilisation de médicaments à base de cannabis à usage thérapeutique. Selon l'organisme britannique, les usages recommandés concernant les nausées et vomissements sous chimiothérapie et la spasticité mais pas les douleurs chroniques.


2/ Cardiovasculaire

Pour compléter les recos de la semaine dernière sur la fibrillation auriculaire, un article du JAMA revient sur les traitements médicamenteux. Les auteurs confirment le bénéfice des AOD par rapport à la warfarine dans la FANV (FA non valvulaire), et que le contrôle de la fréquence est un objectif à privilégier car il n'y a pas plus de complications par rapport à un contrôle du rythme. Ainsi, l'objectif de fréquence < 110 bpm semble être aussi efficace qu'un contrôle strict < 80bpm et s'obtient grâce aux bêta bloquants ou, en cas d'asthme par les inhibiteurs calciques bradycardisants.

Maintenant qu'on a dit tout ça, de l'autre coté, il y a le patient et tous les patients avec leurs montres connectées. Dans cette très grosse étude du NEJM, 400 000 patients ont été suivis pendant une centaine de jours au cours desquels 0,52% ont eu une arythmie signalée par leur montre. Ils ont alors eu un holter ECG de 7 jours qui a retrouvé de l'arythmie chez 34% des patients, et la valeur prédictive de la découverte d’arythmie grâce à la montre était de 84%. Que va-t-on donc faire de tous ces diagnostics jusque là inconnus et pas forcément cliniquement pertinents. Une utilisation pourrait cependant être une utilisation de ces montres dans les bilans d'AVC en complément des holter ECG de 24h, la période d'étude étant probablement trop courte (cf ici).

L'étude CLEAR Wisdom a étudié un nouveau traitement "non-statine" dans la prise en charge des dyslipidémies: l'acide bempédoïque en supplément d'une statine. Il baisse bien le cholestérol, mais, une fois de plus, le critère de jugement n'était pas un critère clinique alors que l'étude a duré 1 an.

La Cochrane retrouve qu'une supplémentation calcique avant et pendant la grossesse pourrait diminuer le risque de pré-éclampsie, mais le niveau de preuve est faible et les résultats discordants sur les autres critères materno-foetaux ce qui ne leur permet pas de conclure à un bénéfice net.


3/ Pneumologie

Des recommandations bronchiolites par la HAS ont été publiées! Les précédentes dataient de 2000... Vous allez voir qu'il n'y a rien de très neuf en vrai, mais ce n'était pas officiel (même si ça l'était dans les autres pays). En fait, le 1er point, et le plus intéressant concerne la définition de la bronchiolite et de l'asthme du nourrisson:

Maintenant qu'on est d'accord sur ces définitions, cette reco concerne le 1er épisode de bronchiolite avant 12 mois. Les auteurs incitent fortement à mesurer la saturation en oxygène des enfants en ambulatoire pour évaluer la gravité et le suivi en plus des critères classiques (il va donc falloir s'équiper). Le diagnostic est clinique, il n'est pas recommandé d'effectuer des examens complémentaires biologiques ou radiologiques systématiques même en cas de fièvre. Les désobstructions nasales au sérum physiologique sont recommandées. La kinésithérapie respiratoire hors accélération du flux expiratoire (AFE) est contre-indiquée et l'AFE n'est pas recommandée mais pourrait se discuter en cas de comorbidités (notons que 2 kinés sur 3 du groupe n'ont pas signé la reco). Les b2 mimétiques ne sont pas recommandés (et peuvent être mal tolérés avant 2 mois), ni les corticoïdes oraux ou inhalés, ni les antibiotiques même en cas de fièvre ou de foyer à la radiographie sauf en cas d’arguments pour une pathologie bactérienne documentée ou fortement suspectée (selon la CRP, en gros?). Il est recommandé de coucher les enfants sur un plan plat (et non proclive) et de fractionner l'alimentation. Enfin, il est nécessaire d'informer les parents du risque d’aggravation pendant environ 48h et sur la durée des symptômes (10 jours) sachant que la toux peut se durer jusqu'à 4 semaines. L'éviction de la collectivité n'est pas recommandée, mais la fréquentation de la collectivité n'est pas souhaitable non plus (j'espère que vous avez compris la nuance, a mon avis: pas de certificat à faire mais éviction quand même). Enfin, la fiche patient est top!


4/ Rhumatologie

Un essai contrôlé randomisé du Lancet a étudié dans la prise en charge de l'arthrose et versus placebo, un traitement par prednisone 10mg pendant 6 semaines suivies de 2 semaines de décroissance puis de 6 semaines sans traitement. Il y avait effectivement moins de douleurs dans le groupe traitement à 6 semaines (moins 20 points sur 100 à l'EVA), sans majoration des effets indésirables, mais il n'y avait plus de différence à la fin de l'étude. Je ne suis pas certains que cela vaille le coup d'exposer des patients avec arthrose aux effets secondaires à moyen terme des corticoïdes pour un résultat aussi transitoire.

L'ACR (collège de rhumatologie américain) a présenté en congrès des recommandations pour la prise en charge de la goutte. Le traitement de la goutte repose sur de la colchicine (faible dose), des AINS ou des corticoïdes. Un traitement préventif au long cours (préférentiellement allopurinol par rapport au febuxostat) est recommandé si: tofus, modifications radiologiques, à partir de  2 crises par an (mais à discuter si 1 crise par an de façon répétée). La nouveauté est l'introduction de ce traitement durant la crise de goutte et non au décours, à faible dose initiale avec pour objectif la normalisation de l'uricémie, et toujours sous couvert du traitement d'attaque le temps de l'introduction du traitement au long cours. Enfin, il n'est pas recommandé de traiter une hyperuricémie asymptomatique.

Et en parallèle de ça, un essai contrôlé randomisé retrouve que les AINS (naproxène: 750mg à J1 puis 250x3/j pendant 7 jours) font aussi bien que la colchicine faible dose (0,5mg x3/j pendant 4 jours) dans le traitement de la crise de goutte, avec moins d'effets secondaires. Cela placerait donc les AINS avant la colchicine dans le traitement de la crise de goutte.


Bonne fin de week-end, et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

4 commentaires:

  1. Hello, petit commentaire sur la colchicine et AINS. Dans l'étude ils comparent colchicine 0.5mg trois fois par jour. Mais on recommande la colchicine à petite dose (de mémoire 1.2 mg puis 0.6mg 1h plus tard). Il aurait été intéressant de comparer cela à du naproxène. Ceci dit les comprimés de 0.6mg n'existent qu'en Amérique du nord.
    Merci pour ton blog dans tous les cas :)

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    1. Bonsoir, l'ANSM recommande 2mg les 3 premiers jours de traitement suivi de 1mg par jour de colchicine. Je ne pense pas que ces différences de posologie change grand chose parce qu'elles sont quand même assez proches.
      https://medicalement-geek.blogspot.com/2016/09/dragi-webdo-n108.html
      Merci du commentaire!

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  2. bah oui merci quoi. j'avais pas ce proto pour la goutte, je mettais bêtement la napro a la dose habituelle.

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    1. Il faut dire que leur protocole est orignal, au moins pour nous. Merci du commentaire

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