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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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lundi 10 juin 2019

Dragi Webdo n°231: baisse HbA1C, sulfamides hypoglycémiants, posologie optimale antidépresseurs, pneumopathies, exposition VIH, adénomes hypophysaires

Bonjour! Comme pour tous les week-ends prolongés, le Dragi Webdo arrive pour être lu au petit déjeuner d'un jour de travail! (Désolé pour ceux qui souhaitaient le lire avec le petit déjeuner au lit en ce jour férié)


1/ Diabétologie

Le congrès américain de diabétologie s'est accompagné de quelques publications intéressantes. Parlons d'abord de l'étude VADT, essai contrôlé randomisé publié en 2009 testant un contrôle intensif par rapport à un contrôle classique. Cette étude avait abouti à une hbA1C de 8,4% dans le groupe contrôle et 6,9% dans le groupe traitement intensif sans différence de mortalité ou d'évènements cardiovasculaires malgré cette grande différence d'HbA1C. Le suivi des patients à 15 ans a été publié dans le NEJM. Ainsi, dès la fin de l'étude, les patients du groupe intensif ont une valeur d'HbA1C qui a progressivement rejoint celle du groupe contrôle. Certains partisans des cibles d'HbA1C basses disaient qu'il y avait une "mémoire glycémique" faisant que, même si on n'avait pas eu de bénéfices cardiovasculaires dans VADT, on verrait les bénéfices du meilleur contrôle glycémique plus tard. Je vous le donne en mille: et ben non. En effet, les patients du groupe intensif n'avaient pas moins d'évènements cardiovasculaires, ni de mortalité réduite à un quelconque moment du suivi. Bref, une fois de plus, laissons ces objectifs stricts d'HbA1C pour nous concentrer sur l'efficacité clinique des molécules choisies.

Pour reparler de molécules efficaces, entre le liraglutide qui diminue la mortalité, et le semaglutide oral qui pourrait tout aussi être efficace, voici la comparaison publiée dans le Lancet: liragutide SC versus semaglutide oral versus placebo (randomisation 2:2:1). Après 1 an, le semaglutide permettait un meilleur contrôle de l'Hba1C, du poids par rapport au liraglutide, mais il y avait 80% des patients déclarant au moins un effet indésirable (surtout digestifs)  contre 74% avec le liraglutide. Concernant les critères de morbi-mortalité, ils n'ont pas vraiment pu être étudiés car les groupes étaient de faible taille  (5 évènements cardiovasculaires et 3 décès dans le groupe semaglutide, 4 et 4 dans le groupe liraglutide et 2 et 1 dans le groupe placebo). Bref, à suivre!

Pour finir avec la diabétologie, la Cochrane a publié un article concernant l'évaluation de l'association metformine + sulfamide. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas de bénéfice clinique à cette association ni d'avantages de risques (mortalité, risque cardiovasculaires), sauf en ce qui concerne les hypoglycémies qui sont augmentées pour cette association. Ainsi, je vous renvoie à cet article du Lancet Diabetes and Endocrinology qui explique le risque cardiovasculaire lié aux hypoglycémies. Voilà, donc suivons les recommandations européennes et laissons tomber les sulfamides, si possible.


2/ Psychiatrie

Cet étude du Lancet (beaucoup de Lancet cette semaine, oui), a étudié les doses optimales des antidépresseurs (IRS, venlafaxine et mirtazapine). Trois courbes sont disponibles pour chaque molécule: la courbe dose-réponse, la courbe dose-arrêt des traitements pour cause d'effet indésirable, et la courbe dose-arrêt quelque soit la raison. On retrouve ainsi que les doses d'escitalopram, de paroxétine et de fluoxétine supérieure à 20 n'apportent pas de meilleurs résultats, 40mg pour citalopram, 75mg pour sertraline (les ruptures de traitements augmentent proportionnellement avec l'augmentation des doses et les arrêts toute cause ont une courbe en U avec un nadir aux alentours des doses précédemment décrites). Concernant la venlafaxine, la dose optimale entre la réponse au traitement et les arrêts de traitement semble être aux alentours de 100mg, et concernant la mirtazapine,  20mg correspondent à la dose optimale (avec une efficacité maximale vers 30 mais un peu plus d'effets indésirables responsables d'arrêts de traitement). Je vais mettre à jour mon billet sur la dépression!


3/ Infectiologie

Dans les pneumopathies infectieuses, le score CRB 65 (confusion, FR >30, TA < 90/60, âge > 65 ans) est validé en médecine générale pour déterminer les indications d'hospitalisations mais absolument pas applicable, puisqu'il y faudrait quasiment hospitaliser toutes les pneumopathies (beaucoup étant chez des plus de 65 ans). Cette étude d'annals of family medicine a retrouvé que les facteurs associés aux pneumopathies sévères (mortelles, hospitalisées) étaient les 8 suivants: 
- fièvre, douleur thoracique, absence de rhinorrhée, 
- comorbidités, âge > 65 ans, 
- hypotension et SaO2 < 95%. 
Cependant,  une pneumopathie sévère n'était présente que chez 6% des patients ayant au moins 5 des facteurs, chez 2% des patients ayant 3 ou 4 facteurs et 0,5% chez les patients en ayant 2 ou moins. La proportion des patients à haut risque était de 4%, la proportion des patients à risque intermédiaire était de 35% et la proportion de patients à faible risque était de 61%. Ainsi, il faudrait valider ces critères pour établir une conduite à tenir: si  5 facteurs ou plus: hospitaliser, entre 3 et 4: surveiller avec plus d'attention (avec peut être un intérêt de la radiographie pulmonaire d'emblée), et inférieur à 2: traitement ambulatoire avec surveillance standard.

Un arrêté a fixé les modalités de suivi des patients ayant un accident professionnel exposant à un risque de contamination par le VIH. Il est nécessaire d'effectuer une première sérologie VIH avant J8, la 2ème à 6 semaines de l'exposition, et enfin, en cas de prescription d'un traitement anti-rétroviral post-exposition, une 3ème sérologie à 12 semaines de l'exposition.


4/ Endocrinologie

Un article du BMJ parle des adénomes hypophysaires. Ils seraient fréquents (16% des patients autopsiés), mais seuls 0,1% auraient des conséquences en terme de morbidité. Je ne reviens pas sur tous les détails concernant chaque axe, mais les auteurs insistent sur les sous dépistage des:
- hommes avec asthénie et troubles de l'érection à explorer par: testostérone à 9h00, prolactine, LH, FSH
- femmes avec oligo ou aménorrhée: LH, FSH, oestradiol, prolactine


Voilà! Bonne semaine à tous!

@Dr_Agibus

1 commentaire:

  1. Oulalah Oulalalalah ! VADT +15 ans ! à prendre avec d'énorme pincettes !!!
    Déjà, il faut se rappeler de plusieurs trucs : à la base, c'est une étude qui concerne des personnes plutot agées (61 ans en moyenne) dont 40% avaient déjà fait un événement CV !!! 15 ans plus tard, ils sont à 8% d'HbA1c comme recommandé.
    Sachant que les hypo provoquent des problèmes d'ischémie myocardique et que ceux qui étaient dans le groupe non intensif et qui faisaient des hypo avaient un score calcique qui se dégradait + vite que les autres (cf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26786575).
    Je pense qu'apres un suivi aussi long chez des + de 75 ans (qui ont déjà eu des événements CV), le pronostic cardio n'est pas déterminé par l'HbA1c (mais à 70 ans et avant oui, puisque l'étude de follow up à 10 ans montrait quand meme un bénéfice CV dans le groupe intensif). Dans tous les cas, le groupe intensif garde un bénéfice micro vasculaire (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29101421)

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