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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 26 mai 2019

Dragi Webdo n°229 : recos voyageur (HCSP), traitement hépatite C (HAS), recos HPTP (NICE), homéopathie, semaglutide et mortalité (PIONEER-6), AVC sans cause

Bonjour! Encore plein de trucs cette semaine, alors je vais être concis (enfin, j'essayerai...) En introduction, je parlerai de cet article de PlosOne qui a étudié les coûts en santé des patients ayant recours à l'homéopathie appariés sur l'âge, le sexe, les comorbidités et d'autres paramètres socio-démographiques avec ceux n'y ayant pas recours. Les auteurs retrouvent que les patients prenant de l'homéopathie coutent plus cher que les patients n'en prenant pas, aussi bien de façon globale que dans les sous groupes de patients ayant consulté pour migraine, rhinite allergique, asthme, dépression, eczéma et céphalées. Bref, une fois encore promouvoir l'homéopathie ne permet pas de diminuer les coûts en santé. Allez, bonne lecture !


1/ Cardiovasculaire

L'étude NAVIGATE ESUS avait montré qu'il n'y avait pas de bénéfice à anticoaguler les patients avec un AVC sans cause retrouvée (j'en avais parlé ici). Tristes de ce résultat, les auteurs ont donc cherché dans quel sous-groupe le rivaroxaban pouvait être efficace. Ainsi, les auteurs retrouvent que les patients avec AVC sans cause retrouvée et ayant un diamètre atrial de plus de 4,6cm avaient un taux de récidive d'AVC réduit de 74  % (NNT= 21 patients par an) avec rivaroxaban par rapport à l'aspirine. Donc, c'est pas mal du tout comme résultat mais on est sur de l'analyse de sous groupe d'une analyse post-hoc... donc c'est pas topissime. Il faudrait une étude dédiée pour bien évaluer les bénéfices et risques! 


2/ Infectiologie

Le HCSP a publié les recommandations 2019 pour les voyageurs. Par rapport aux années précédentes, il y a 2 nouveaux points à retenir:
- Pour les diarrhées: tout syndrome dysentérique est désormais considéré comme une diarrhée sévère. Le loperamide est toujours déconseillé (et contre-indiqué en cas de syndrome dysentérique). En cas de diarrhée nécessitant une antibiothérapie, c'est à dire de diarrhée sévère, les fluoroquinolones ne sont plus recommandées en première intention, c'est l'azithromycine qui l'est (quelque soit le lieu du voyage) avec une dose unique hors AMM de 4 cp de 250mg en 1 seule prise, mais si la diarrhée persiste à 24h, prolonger à 3 jours avec 2 cp par jour. En cas de contre indication, la ciprofloxacine peut toujours être utilisée
- Pour les voyages en zones à risque d'infection par Zika, chez les couples avec désir de grossesse qui ne peuvent différer le voyage, une sérologie chez les 2 partenaires est recommandée 4 semaines après le retour. Si tout est normal, c'est parfait, sinon je vous renvoie au BEH (il est aussi décrit la conduite à tenir en cas de patiente enceinte ayant voyagé dans un pays à risque)
- Pour mémoire, les voyages  en avion sont contre indiqués après 36 semaines d'aménorrhée (32 si grossesse multiple) et un avis médical est nécessaire en cas d'infection des sinus, des oreilles ou du nez! (Et en cas d'autres pathologies "logiques" type coronaropathies, insuffisance respiratoire sévère ou encore drépanocytose parce qu'il y a un protocole d'hydratation à faire avant le départ qui est décrit dans le BEH)

La HAS a publié une fiche pratique de prise en charge simplifiée pour permettre la prescription de traitements antiviraux contre l'hépatite C par n'importe quel médecin. Je trouve la fiche plutôt très bien, claire, précise dans la démarche à avoir depuis le diagnostic. Le bilan initial en cas de sérologie positive comprend: 
- recherche d'ARN VHC, NFS-plaquettes, glycémie à jeun,  ASAT,  ALAT,  GGT,  bilirubine, créatinine et sérologie VHB et VIH si non fait. Un test de recherche de fibrose est à effectuer (fibrotest ou fibromètre qui se font sur test sanguin, ou fibroscan) pour rechercher une maladie hépatique sévère.
La prise en charge peut se faire sans avis spécialisé si le patient n'a pas de coinfection VHB/VIH, pas d'insuffisance rénale sévère, pas de comorbidité mal contrôlée (diabète, obésité, dépendance alcoolique). 
Après recherche d’interactions sur https://www.hep-druginteractions.org/, Epclusa® (sofosbuvir/velpatasvir) 1cp/j pendant 12 semaines (coût total: 24897 euros) ou  Maviret® (glécaprévir/pibrentasvir) 3 cp en 1 prise/j pendant 8 semaines (coût total: 28845 euros) peuvent être prescrits. Un ARN VHC négatif à 12 de l'arrêt du traitement signe la guérison. J'en étais resté au sofosbuvir comme molécule de référence (et là, c'est plus simple et moins cher) mais si quelqu'un a connaissance de nouvelles études, je serai preneur!

Une étude du Lancet retrouve que parmi 782 couples gay séro-discordants dont le patient infecté par le VIH avait une charge virale indétectable ont effectués 76 000 rapports anaux non protégés. Il n'y a eu que 15 nouvelles infections par VIH mais elles n'étaient pas liées à une transmission dans le couple. Ainsi, le taux de transmission intra-couple séro-discordant était de 0%, ce qui confirme la théorie U=U : undetectable equals untransmittable.


3/ Urologie

Rapidement, la Cochrane confirme le bénéfice de biopsies prostatiques orientées versus systématiques, ce qui est cohérent avec les différents avis sur la question (cf ici).

Concernant le dépistage, une étude qualitative du BMJ Open s'est intéressé aux hommes ayant refusé de recevoir un traitement après un dépistage positif. Ces patients se sentaient mal informés, certains avaient même été dépistés sans information ni consentement. Ils se sentaient mal soutenus dans la décision partagée vis à vis du traitement éventuel et perdaient confiance dans la médecine traditionnelle et les médecins. Bref, l'information des patients et la décision partagée, c'est super important!


4/ Gynécologie

La Cochrane s'est intéressée au traitement préventif du cancer du sein chez les patientes à haut risque (risque  vie  > 17% mais je ne sais pas comment il est calculé). Les anti-aromatase semblent être les plus efficaces et avoir une meilleure efficacité et balance bénéfice risque (attention quand même au risque d'ostéoporose) que le tamoxifène.


5/ Endocrinologie

Le NICE a publié des recommandations britanniques concernant l'hyperparathyroïdie primaire. Je resterai sur la partie concernant le dépistage en médecine générale. Un dépistage par calcémie corrigée est recommandé devant des symptômes d'hypercalcémie (soif, polyurie, constipation), pour un bilan d'ostéoporose ou de lithiases rénales et aussi pour symptômes chroniques non spécifiques. Une hypercalcémie corrigée à 2 reprises doit faire doser la PTH. Un avis spécialisé est requis si elle est au dessus de la médiane (donc plutôt haute mais elle peut toujours être dans la norme) ou en dessous est qu'il y a une calcémie > 2,6mmol/L. Dans ce cas, on peut avancer le bilan spécialisé avec un dosage de vitamine D, une calciurie des 24h et un rapport calciurie/créatininurie sur échantillon urinaire.


6/  Diabétologie

Dans un communiqué, Novonordisk a annoncé que le semaglutide oral avait réduit la mortalité globale et la mortalité cardiovasculaire dans l'essai contrôlé randomisé contre placebo PIONEER-6. L'article n'est pas encore publié, on a donc des infos limitées, mais on voit en effet une réduction de 50% environ de mortalité globale est cardiovasculaire. Cependant, le critère de jugement principal était un critère cardiovasculaire composite qui n'a pas été atteint.... C'est difficile de conclure sur les critères secondaires, mais la mortalité globale est quand même un critère fort sachant que la p value est inférieure à 0,01. Donc prometteur mais à voir avec l'article, puisque pour l'instant seul le liraglutide injectable avait amélioré la mortalité parmi les analogues du GLP-1.

Petit point sécurité de la canagliflozine et du sur-risque d'amputation: l'étude CANVAS, essai contrôlé randomisé versus placebo qui avait inclus 10 000 patients, retrouve un NNH de 340 patients par an (pour mémoire, le NNT pour réduire les évènements sur le critère composite cardiovasculaire était de 217, ce qui fait un rapport bénéfice risque pas top, je trouve...)


C'est terminé!
Bonne soirée et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

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