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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
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dimanche 19 mai 2019

Dragi Webdo n°228 : ostéoporose (HAS), personnes transgenre, risques opioïdes, lumière bleue, vitamine B3, glucosamine, carence en vitamine B12, hypothyroïdie

Bonjour ! J'espère que vous avez passé une bonne semaine. Pour introduire ce Dragi Webdo, parlons de temps du moment de la consultation et des activités du médecin. On connaissait l'étude PAAIR qui retrouvait qu'on prescrivait plus facilement des antibiotiques en fin de journée et avant le week end. Une étude américaine retrouve que les médecins généralistes prescrivent plus de tests de dépistage du cancer colo-rectal et de mammographie le matin, et qu'ils en prescrivent progressivement de moins en moins au cours de la journée. Chose intéressante, la conviction du médecin dans les explications données doit certainement décroitre également, car les patients effectuent moins leur tests quand on leur prescrit en fin de journée également (à moins que ce soit parce que ce sont des patients moins disponibles pour les consultations et moins disponibles pour faire les tests également...) Bonne lecture!



1/ Pharmacovigilance et autres vigilances

Un article du JAMA Neurology revient sur le risque de saignement intracraniens chez les patients sous aspirine faible dose en prévention primaire. Dans les 13 essais inclus, comprenant plus de 130 000 patients randomisés aspirine vs placebo, il y avait une augmentation du risque d'hémorragies cérébrale de 13 % (soit un NNH de 580 patients)

La crise des opioïdes fait rage aux Etats Unis. Heureusement, la France est encore épargnée et est même un des meilleurs pays limitant les décès liés à ces traitements, avec une absence d'augmentation entre 2011 et 2016.


D'ailleurs, quelques semaines à peine après l'article du JAMA, un article du BMJ reparle du risque de dépendance au tramadol par rapport aux opioïdes de pallier III. Première chose, dans cette étude observationnelle, 90% des patients ont un antalgique de pallier III en sortie d'hospitalisation pour une chirurgie! (Pour expliquer ça, je vous renvoie au fil de @MartinFierro769 sur le sujet) Ensuite, les patients sortant sous tramadol avaient une augmentation de 40% du risque d'utilisation prolongée/de dépendance définie comme une utilisation de plus de 6 mois après l'hospitalisation. Les auteurs sont pour une reclassification du tramadol comme opioïde fort.

L'Anses a publié des recommandations concernant les LED et la lumière bleue. Les auteurs ont retrouvé une majoration du risque de dégénérescence maculaires liée à l'âge (DMLA) et des perturbations du cycle circadien. Ils recommandent donc de limiter les lumières froides avant le coucher ( pas de veilleuses à lumière froide pour les enfants, pas d'ordinateur/tablettes/téléphone en soirée (oups..) etc...), mais de favoriser l'exposition en journée pour les personnes âgées. 
Pour ceux qui se posent la question des lunettes anti-lumière bleue: d'une part filtrer le bleu en journée semble bof car ça pourrait dérégler le cycle circadien si on suit le raisonnement de l'Anses, mais il faudrait quand même éviter la sur-exposition liée aux écrans, donc peut être ne filtrer que devant les écrans et mettre donc les filtres disponibles sur smartphone et ordinateurs quand ils sont disponibles. Cependant, voici le tableau de l'efficacité de chaque filtre:




2/ Cardiovasculaire

Une méta-analyse du JAMA Open s'est intéressé à la vitamine B3 (niacine/acide nicotinique/vitamine PP) et à la survenue d'évènements cardiovasculaires. La vitamine B3 baissait bien le LDL, mais sa prescription versus placebo n'était pas associée à une diminution de la mortalité globale ou cardiovasculaire. Cependant, dans les sous-groupes de patients sans statines (parce qu'intolérants?) en prévention secondaire, les patients traités par B3 avaient moins d'infarctus et d'AVC (sans effet sur la mortalité, toujours). Avant de conclure qu'on peut en prescrire dans ces conditions là, il faudrait peut être qu'on ne travaille pas avec des sous-groupes sur des critères de jugements secondaires.

Dans la catégorie, "quand ça marche pas, cherche encore", je vous présente la recherche d'association entre l'utilisation de glucosamine (totalement inutile dans son indication arthrosique) et les évènements cardiovasculaires dans un article du BMJ. Plus de 400 000 patients tirés des bases de données britanniques ont été étudiés dans cette étude de cohorte rétrospective. Par rapport aux non utilisateurs, les patients utilisateurs de glucosamine étaient plus sportifs, moins fumeurs, moins diabétiques (et avaient plus souvent de l'arthrose) et prenaient beaucoup plus de vitamines. Après avoir ajusté sur tout ça, un traitement par glucosamine était associé à une diminution de la mortalité cardiovasculaire de 15 % (NNT= 500 pour 7 ans de suivi en moyenne...) Bon, c'est pas hyper-vendeur vu les chiffres, y'a certainement plein de biais sur les comportements des patients, donc un bon essai contrôlé randomisé serait peut être utile?




3/ Endocrinologie

Le BMJ a publié un article sur les déficits en vitamine B12. Les médicaments sont souvent en cause: metformine, contraceptions orales, IPP et anti H2. Le bilan biologique comporte un dosage de la vitamine B12 et folates, une NFS-plaquettes et la recherche d'anti-corps anti facteur intrinsèque (si suspicion de Biermer). Pour le reste, la figure suivant est très bien faite:


Le BMJ encore, a publié une mise au point sur l'hypothyroïdie fruste (TSH > 4 avec T4L normale). J'en avait déjà parlé ici , comparons avec ce nouvel article. Les auteurs précisent déjà que les patientes enceintes, les moins de 30 ans, les patients avec une TSH > 20 et les patients avec des symptômes sévères ne sont pas concernés par leur recommandation: ils recommandent de ne pas traiter dans la plupart des cas les hypothyroïdies frustes devant l'absence d'amélioration de la qualité de vie, l'absence d'amélioration des symptômes type fatigue/dépression, l'absence de baisse d'évènements cardiovasculaires. Voici un tableau des différentes recos internationales sur le sujet (et leurs conclusions sont assez différentes mais concordantes sur le fait qu'avant 70 ans on peut traiter si TSH >10.) Je pense que cette reco du BMJ et l'algorithme du NEJM sont plutôt bien adaptés pour évaluer le bénéfice d'un traitement éventuel :


4/ Rhumatologie

Après les recos américaines sur l'ostéoporose de la semaine dernière, la HAS a publié une fiche sur les traitements de l'ostéoporose. Il n'y a pas clairement de dépistage systématique recommandé, mais l'ostéodensitométrie est proposée en cas de facteurs de risques : fracture par fragilité, corticothérapie prolongée, ménopause précoce, fracture du col chez un apparenté au 1er degré, IMC < 19, affections particulières (hypogonadisme prolongé chirurgical ou médicamenteux comme avec  les agonistes de la Gn-RH ou les antiaromatases, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive), mais aussi âge > 60 ans et le tabagisme  Donc, faut il faire une DMO chez tous les fumeurs et tous les plus de 60 ans? C'est pas très clair...
La HAS recommande, avant tout traitement de corriger une carence en vitamine D (par supplémentation ou ajustement des apports alimentaires), de sevrer le tabagisme et d'effectuer une activité physique. Quand un traitement par bisphosphonate est indiqué, le bilan dentaire est recommandé.


5/ Gynécologie

Un article du BMJ s'est intéressé au risque de cancer du sein chez les patient.e.s transgenre. Ainsi, ils retrouvent que les femmes trans (MtoF) ont un risque plus élevé que les hommes cis et que les hommes trans (FtoM) ont un risque plus faible que les femmes cis. Les auteurs concluent donc que les recommandations pour patients cisgenre sont adaptées et devraient s'appliquer sans modification aux patient.e.s transgenre.


Bonne semaine et à la semaine prochaine !!

@Dr_Agibus


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