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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 8 octobre 2018

Dragi Webdo n°198: hydratation et cystites, vitamine D, anticoagulants, infertilité masculine, albiglutide

Bonsoir! Sous la pression de certains qui se reconnaitrons, j'essaye de sortir de billets dans le temps (à savoir, pour être lu en même temps que vous buvez votre café/thé/chocolat Nesquik au petit déjeuner). Plein de chose intéressantes cette semaine, mais, pour commencer, un rappel fondamental sur ces billets hebdomadaires et les conclusions que l'on peut tirer des articles. Ne faisant pas une revue exhaustive de tous les articles qui sont publiés, je ne parle/critique/commente que ceux sur lesquels je tombe via ma méthode de recherche décrite précédemment ici. Ainsi, cette figure de la FDA (agence du médicament américaine) rappelle bien que des articles individuels ne sont pas tout (même en en vrai, une très bonne étude sur de nombreux patients aura des résultats plus intéressant que certaines méta-analyses, mais sera limité aux patients présentant les critères d'inclusion de cette étude.


1/ Pharmacovigilance

L'agence européenne du médicament (EMA), revient sur l'importance de limiter les quinolones, et de surtout, éviter de les utiliser en cas d'infections pouvant évoluer favorablement sans traitement, de cystites récidivantes ou en prévention de diarrhées, en cas d'antécédent d'effet indésirable sous quinolone ou en cas d'alternative thérapeutique. (Pour mémoire, la SPILF les a retirées totalement des traitements des cystites dans les recos de cette année dont j'avais parlé ici).

Un nouvel article rappelle l'impact des neuroleptiques chez les patients âgés. Ils sont trop souvent prescrits pour des troubles du comportements chez les patients âgés. Or cette étude retrouve une baisse des troubles du comportements lorsque les doses de neuroleptiques étaient diminuées... L'amélioration portait surtout sur le sommeil et les déambulations ainsi que sur l'agitation des patients.


2/ Cardiovasculaires

Passons à une étude française, concernant l'observance des anticoagulants. Les AOD ont été mis en avant et recommandés par les société savantes, initialement, car on jugeait que l'observance serait meilleure (1 ou 2 prise régulière, sans contrôle à faire...). Et c'était le cas dans les essais cliniques. En conditions de vie réelle, qu'en est il? En utilisant les données de la CNAM, les auteurs ont inclus 20000 patients sous AOD et 10000 sous AVK et ont retrouvé qu'il y avait davantage d'arrêt de traitement avec les AOD. L'explication de ces arrêts ne semblait pas du à des hospitalisations pour hémorragies. Malgré des recommandations très en faveur des AOD, les recommandations de l'ESC citent l'utilisation du score SAMe-TT2-R2 pour choisir de débuter un traitement par AOD ou AVK, alors pourquoi ne pas l'utiliser?)


3/ Urologie

On dit souvent qu'il faut boire pour éviter les infections urinaires, mais les études là dessus sont très très minces. Le Jama Internal Medicine a quand même publié un essai randomisé incluant des femmes avec cystites récidivantes en préménopause et buvant moins d'1,5L par jour.  Le bras intervention consistait à augmenter les boissons jusqu'à au moins 1,5L, et le bras contrôle devait poursuivre ses habitudes. Les auteurs mettent en évidence qu'il y avait moins d'infections urinaires chez les femmes buvant plus d'1,5L (1,7/an vs 3,2/an). Malheureusement, on a pas d'information sur les éventuels effets indésirables de cette hydratation.

Les essais portant sur les psychothérapies se multiplient. Cette fois, c'est un essai portant chez les femmes souffrance d'incontinence urinaire qui sont randomisées en groupe contrôle (pas d'intervention du tout) versus thérapie comportementale de groupe. Les auteurs retrouvent une amélioration significative des symptômes avec la psychothérapie bien que la pertinence clinique de la différence soit faible. Une option à proposer en plus de la rééducation avant un traitement chirurgical?

Le BMJ a publié une infographie pratique sur les causes de l'infertilité masculine. On y trouve aussi le bilan et comment l'interpréter pour savoir si la cause est plutôt hormonale, fonctionnelle, obstructive ou testiculaire. Ça ne va pas me servir tous les jours, mais je serais bien content d'avoir cet article sous la main quand j'en aurai besoin...


4/ Rhumatologie

Les lombalgies chroniques, on connait, et les patients ont du mal à s'en sortir... Je ne reviendrais pas sur la mortalité des patients sous opioïdes au long cours, mais on a quand même du mal a mettre des antidépresseurs et antiépileptiques pour ces douleurs chroniques. Cette étude du Jama internal medicine retrouve que 25mg d'amitriptyline améliorent l'incapacité fonctionnelle des patients par rapport a ceux traités par un anticholinergique (sans effet sur la douleur mais avec les mêmes effets indésirables que l'amitriptyline pour conserver au mieux l'aveugle). C'est pas miraculeux, mais les effets indésirables à long termes sont sensé être point graves que les opioïdes au long cours.


5/ Endocrinologie et nutrition

On est souvent tenté de supplémenter des patients avec une hypothyroïdie fruste et qui ont des symptômes compatibles avec une dysthyroïdie. Cette méta-analyse du JAMA retrouve l'instauration d'un traitement ne permet pas d'améliorer significativement la qualité de vie, ni plaintes des patients (pas d'amélioration de la fatigue, de l'humeur dépressive, des troubles cognitifs, de l'hypertension artérielle, ni du poids). Bref, ne traitons que quand c'est nécessaire, et pour ça, je propose l'algorithme du NEJM dont j'avais parlé ici.

Un article du Lancet Diabetes and Endocrinology va probablement enterrer la vitamine D pour un petit moment. En effet, cette méta-analyse retrouve que la supplémentation en vitamine D ne réduit pas les fractures, ne réduit pas les chutes et n'améliore pas la densité minérale osseuse. N'en déplaise aux prescripteurs, il y aurait peut être un doute sur une augmentation paradoxale des fractures de hanche. Le problème de la méta-analyse, c'est qu'elle inclue toutes les études possibles, et on ne sait pas s'il y a une différence entre la prévention primaire et secondaire des fractures. A regarder les études étudiées, c'est plutôt de la prévention primaire. Bref en prévention primaire, utilisons surtout la vitamine D dans un domaine où elle est efficace: la prévention du rachitisme chez l'enfant et l'amélioration des infections respiratoires et de l'état respiratoire chez les asthmatiques (cf ici, mais là j'ai pas encore bien saisi la physiologie du truc).

Enfin, on terminera sur le dernier analogue du GLP-1, l'albiglutide, qui a été testé dans l'essai Harmony, essai contrôlé randomisé avec des critères de jugements cliniques. Plus de 4000 patients en prévention secondaire ont été inclus dans chaque groupes et les auteurs ont mis en évidence un diminution de 22% du critère composite cardiovasculaire (NNT= 77) sans amélioration de la mortalité cardiovasculaire ni globale. En fait, le poids de ce bénéfice était porté par les infarctus du myocarde fatal et non fatals (NNT= 120 patients par an). Les patients sous albiglutide avaient également moins d'hypoglycémies et moins d'anomalies du bilan hépatiques, au prix d'une augmentation des infections au site d'injection. Il n'y avait pas d'autre effet indésirable augmenté par rapport au placebo. Dans les analyses en sous groupe, on note quand même deux interactions intéressantes: d'une part, les sujets noirs voient une augmentation majeure de leurs évènements cardiovasculaires sous traitement, et d'autre part les fumeurs actifs ne tiraient pas de bénéfice cardiovasculaire du traitement . Ainsi, les analogues du GLP-1 confirment leur efficacité de classe, mais, pour le moment, seul le liraglutide a montré un gain de mortalité.




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A la semaine prochaine, 

@Dr_Agibus


9 commentaires:

  1. Merci pour ce super boulot. Pour la question que vous posiez sur l'hydratation tu avais peut-être lu ce topic sur un bon blog de néphrologies (entres autres): http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=5752
    (pas plus d'EI en majorant son hydratation (+0.6l/j malgré coaching)chez des patients avec IRenC stade 3, pas non plus d'interêt sur le DFG à 1an)

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    1. Bonjour, merci pour le commentaire. J'avais lu cet excellent billet en effet, qui était rassurant sur ce point, mais ne montrait pas de bénéfice à une hyperhydratation.

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  2. En fait la métaanalyse concernant la vitamine D est sur le Lancet endocrinology .D'ailleurs en cliquant sur le lien on est directement sur le Lancet.

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    1. Tout à fait! Le JAMA endoc n'existe pas, j'étais sur la lancée de l'article précédent. C'est corrigé, merci

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  3. Merci aussi ! Mais je comprends pas deux choses :

    1 on compare l'amitriptyline avec un anticholinergique pour dire que ça peut être une alternative interessante aux palliers trois. Je trouve ça bizzare de le conclure sans les avoir comparé.

    2 après contrôle de la tsh et de la t4 à 2-3 mois même si la tsh est entre 4,5 et 7 avec t4 normale, j'ai l'impression que l'algorithme propose un traitement d'épreuve de 6 mois par levothyroxine en cas de symptômes D'hypothyroïdie : https://3.bp.blogspot.com/-TgpWWa6VjCI/WVrH47Xx1oI/AAAAAAAABiY/AsXz0RR9It8aY-d0uivUqCVoVf7I5XSVQCLcBGAs/s1600/hypothyro.png

    Qu'en penses-tu ?

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    1. Bonsoir, pour te répondre dans l'ordre:
      1/ le but de l'anticholinergique était d'avoir un placebo sur la douleur, mais compte tenu des effets indésirables de l'amitriptyline, l'aveugle n'aurait pas tenu. Donc il ont utilisé l'anticholinergique.
      2/ L'algorithme propose en effet un traitement d'épreuve mais c'est noté en petits pointillé, sur le coté et c'est "consider" en gros, si vraiment tu veux pourquoi pas. Au vu de cette étude, je pense qu'il faut plutôt suivre les grosses flèches qui ne proposent un traitement que si <70 ans et TSH >10 notamment avec symptômes ou facteur de risque cardiaque. Merci, à bientôt!

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  4. Bonjour
    Pourquoi tu proposes de suivre les recos du BMJ alors que la jurisprudence en France se base sur les recos de la HAS et qu'en pratique elles ne sont pas si différentes ?

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    1. Salut, je parle de ce que je vois, et les recos HAS sont souvent en retard par rapport aux éventuelles nouveautés. Je ne vais pas regarder s'il y a une reco française sur le sujet de chaque article pour voir de quand elle date. Le tableau du BMJ me semble pratique et bien fait, je saurais le retrouver sur mon blog au besoin. Et s'il est semblable aux recos HAS, tant mieux!

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