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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 1 octobre 2018

Dragi Webdo n°197: déprescription, STOPP/START, vaccin grippe, appendicite, Lyme, Robinson Crusoé

Bonjour à tous! C'est parti pour un nouveau Dragi Webdo!


1/ Pharmacologie

 La liste des traitements à éviter et à débuter chez les patients âgés (STOPP-START) a été mise à jour. Voici les points les plus importants. Après, y'a quand même de quoi douter de la fiabilité des résultats car on peut lire qu'il faut considérer les anti-Alzheimer en cas de démence....


La dé-prescription est toujours au cœur de la médecine générale. Une méta-analyse du BJGP a retrouvé que la dé-prescription raisonnée était plutôt sure pour les patients. Les médicaments cardiovasculaires étaient le plus facilement dé-prescrits avec les anti-Alzheimer. La dé-prescription de médicaments psychiatriques était souvent associé à un échec et à une reprise des traitements après.


2/ Infectiologie

Les vaccins anti-grippaux ne vont pas tarder à être disponibles. Chez l'enfant, ce vaccin est recommandé en cas de risque pulmonaire, mais dans d'autres pays, il est recommandé pour tous. Cette revue Cochrane retrouve que le vaccin anti-grippal  diminue le risque d'otites moyennes aigues chez l'enfant de 4% et diminue également les prescriptions d'antibiotiques de 11% . C'est intéressant comme résultats, si on est sur que les antibiotiques prescrits l'étaient pour des surinfections grippales et non pour les otites ou pour des bronchites virales...

C'est pas souvent qu'on parle de chirurgie, mais le JAMA repose, une nouvelle fois la question de l'antibiothérapie dans les appendicites aigües. Les auteurs ont randomisé 500 patients adultes en chirurgie ou antibiothérapie 10 jours comprenant un carbapénème puis une quinolone et du métronidazole. Ils retrouvent que 40% des appendicites aigües ont récidivé à 5 ans dans le groupe antibiothérapie (pas génial pour les antibio), et qu'il y avait 24% de complications opératoires chez les patients opérés d'emblée par rapport à 6% chez les patients avec antibiothérapie initiale (pas génial pour l'opération, mais la majorité des complications étaient des infections superficielles). Les auteurs concluent donc que l'antibiothérapie est une alternative à la chirurgie. Un traitement avec 40% d'échec ne semble pas forcément une super option, et les antibiotiques prescrits entrainent un fort taux de résistance donc cette stratégie ne me semble pas très adaptée si on devait la généraliser. Le taux de complication dans le sous groupe de patient traités par antibiotiques et  opérés est en fait semblable à celui des patients opérés d'emblée. Bref, pas sur que repousser l'échéance en risquant des résistances antibiotiques soit forcément justifiées, sachant qu'au final, les durées de séjour hospitalières sont identiques.

Reparlons un peu de maladie de Lyme. Une étude menée par l'APHP a inclus 300 patients adressé en entre spécialisé pour suspicion de maladie de Lyme. Le diagnostic reposait sur : 1/ exposition à une piqure de tique 2/ symptomatologie compatible 3/ sérologie positive 4/ traitement améliorant les symptômes. La présence de 3 critères dont le traitement efficace classait les patients comme "possiblement atteints". Sur ces 300 patients, seuls 13 % des patents ont eu une maladie de Lyme confirmée ou possible. Un autre diagnostic a été trouvé pour 92% des patients n'ayant pas de maladie de Lyme. Il y a donc un important surdiagnostic de maladie de Lyme, d'autant plus que 50% des patients adressés avaient déjà reçu un traitement antibiotique pour leur maladie de Lyme qui n'en était pas une.


3/ Nutrition

Les glucides... Une méta analyse du Lancet Public Health a étudié leur impact sur la mortalité. Après ajustement sur les facteurs associés potentiels, les auteurs ont retrouvé qu'une consommation de 50% à 55% de glucides était associé à une moindre mortalité globale. Notons que la restriction semble encore plus délétère que les excès....


Quelles sont les conséquences de la restriction de prise de poids chez les patientes avec un diabète gestationnel? Un article de Diabétologia parle d'une étude observationnelle comparant les patientes avec une prise de poids réduite à celles ayant une prise de poids appropriée ou excessive. Les variation de poids étaient  logiquement associées à la compliance au régime alimentaire recommandé, et les patients avec une prise de poids réduite n'avaient pas un risque augmenté d'enfant hypotrophes (alors qu'il y avait plus de macrosomes chez les patients avec une prise de poids excessive malgré les règles diététiques).


4/ Jeu du mois: Robinson Crusoé

Le jeu d'octobre dont je voudrais parler est "Robinson Crusoé" ! C'est un jeu coopératif (tous les joueurs sont ensemble) dans lequel il faut survivre sur une île déserte en incarnant un(e) explorateur(trice), un(e) cuisinier(ère), un(e) menuisier(ère) ou un(e) soldat(e). C'est réellement un jeu de survie, un peu stressant et qui donne envie de continuer à jouer à travers les 7 scénario proposés. Il faut donc récolter du bois pour construire un abri, des armes, chercher de la nourriture, faire face aux intempéries qui vont faire consommer du bois ou faire pourrir la nourriture... Le matériel de jeu est très beau et de bonne qualité, avec de nombreuses pièces nécessaires pour agrémenter le séjour sur l'ile de nombreuses péripéties! Les règles sont longues à lire, mais le jeu est fluide après, sans qu'il y ait besoin d'une heure d'explications. 




Merci de votre fidélité, amusez vous bien et la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


5 commentaires:

  1. se baser sur un test Elisa pour affirmer un diagnostic de lyme c'est a peu pres du meme tonneau qu'affirmer un cancer de la prostate d'apres les psa; NUL

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    1. Je suis toujours surpris de position "péremptoires" de certains "experts" sur la sujet.
      La maladie de Lyme est une maladie dans laquelle l’incertitude et le manque de connaissance est majeure au point que le diagnostic soit basé sur des éléments "aussi flous".
      Il faut donc raison gardée mais c'est je crois une des difficultés majeures de la profession médicale qui se vit souvent comme toute puissante et cela d'autant plus que l'industrie pharmaceutique la confirme dans sa toute puissance.

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    2. merci, j'aime bien la comparaison!

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  2. Bonsoir

    Aujourd'hui quand on cite une publication de la fondation Cochrane, on ne peut pas faire l'impasse sur ce qui vient de se passer récemment et qui est parfaitement décrit par un confrère médecin généraliste :
    http://docteurdu16.blogspot.com/2018/09/peter-gtzsche-est-vire-de-la-cochrane.html

    Jusqu'à présent citer une étude de Cochrane, était la certitude pour nombre de médecins dont moi-même d'une étude indépendant et donc "fiable".

    Depuis peu cela n'est plus vrai.

    Il faut donc remettre en perspective les études de Cochrane avec ce qui s'est passé.
    Ainsi la dernière étude sur le bénéfice du vaccin anti-grippal est issue de la Cochrane qui a viré le professeur Peter Gøtzsche pour son attitude indépendante des laboratoires.
    L'étude que tu cites est issue de Cochrane qui aujourd'hui fait la part belle aux industriels.
    Je pense qu'il était important de remettre cette étude dans son contexte.

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    1. Merci, comme toujours pour tes commentaires. Je ne reviens pas sur le Lyme, il semblerait que la reco récente soit en phase d'être totalement retirée.
      Concernant la Cochrane, je pense qu'effectivement, il faut avoir un peu de recul avec les évènements récents, mais pas spécialement plus qu'avant. Les liens d'intérêts étaient déjà présents, les biais aussi. Cela rappelle juste que, quelque soit l'auteur, il faut être vigilant et prudent lors des interprétation de résultats qui peut être biaisée soit en faveur d'une intervention, soit en sa défaveur (ça marche dans les 2 sens).
      Et par rapport à cette étude, je ne suis pas sur qu'il soit cout-efficace de diminuer de 4% le risque d'otite chez l'enfant par une vaccination massive, mais ça pourrait être un bénéfice secondaire utile s'il y avait un bénéfice important sur les grippes grave ou la mortalité par exemple. Merci

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