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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

mardi 12 juin 2018

Dragi Webdo n°187 : HTA sujet âgé, HbA1C sujet âgé, otite moyenne aigüe (NICE), pancréatite chronique, vitamine C

Bonjour, je suis sur que vous avez pensé que ce billet allait passer à la trappe... Mais non, voici les actualités de la semaine dernière!

1/ Pharmaco-vigilance

Il y a quelques années, la rosuvastatine et l'ezetimibe ont été soumis a entente préalable. J'avoue qu'au début les pharmacies étaient strictes, mais ça fait plusieurs fois que j'ai des prescriptions d'ezetimibe qui passent sans ça... Bref, la rosuvastatine n'est plus soumis à entente préalable. Cherchez la logique quand aucun élément scientifique nouveau n'est venu étayer la prescription de cette molécule alors que l'ezetimibe a des bénéfices un peu plus solides...

Une étude suédoise publiée dans le BMJ se montre rassurante quant au risque de prématurité, de retard mental, d'autisme et de malformation chez les enfants dont le père était traité par antidépresseur au moment de la conception.

La metformine est classiquement contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale mais peut être utilisée à moindre dose jusqu'à un DFG estimé à 30ml/min. Cette étude vient confirmer que les acidose lactiques sont associées à la prise de metformine qu'en dessous de ce seuil d'insuffisance rénale sévère.

La HAS a publié une fiche de bon usage du médicament sur les anticoagulants oraux directes, reprenant les posologies "en pratique" pour chacun, les conduites à tenir pour switcher et...


2/ Cardiovasculaire

 Dans l'HTA, avec les nouvelles recommandation américaines avec des seuils d'HTA abaissé et l'étude SPRINT qui retrouvait un bénéfice au traitement intensif après 75 ans on se demandait si les recos françaises et l'objectif de 150mmHg était toujours adapté chez le sujet âgé. Cette étude longitudinale chinoise publiée dans le BMJ et incluant des patients de 92 ans en moyenne, retrouve une jolie courbe en U, avec une majoration de la mortalité avec des tensions inférieures à 110mmHg et une augmentation à partir de 160mmHg de PAS. Cela lasse une cible assez large. Ce qui est particulièrement intéressant, c'est de regarder les courbes de mortalité spécifique: quand on baisse la TA, la mortalité cardiovasculaire continue de baisser de façon quasi-linéaire, alors que la mortalité non-cardiovasculaire augmente.


3/ Infectiologie

Le NICE (équivalent de la HAS britannique) a publié des recommandations dans la prise en charge de l'otite moyenne aigue. L'algorithme est simple: 
- soit l'enfant n'est pas bien cliniquement et des antibiotiques sont recommandés, 
- soit l'enfant est bien, a plus de 2 ans et n'a pas d'otorrhée: auquel cas l'antibiothérapie peut être différée ou l'absence d'antibiothérapie peut être considérée.
- soit l'enfant est bien, mais a moins de 2 ans ou a une otorrhée: auquel cas l'absence d'antibiothérapie ou l'antibiothérapie différée peuvent également être considérées. Cependant, on peut également proposer une antibiothérapie d'emblée.
Leurs durées d'antibiothérapie sont de 5 à 7 jours (jamais 8 jours comme chez nous) et il n'est pas fait mention de syndrome otite-conjonctivite pouvant faire favoriser de l'amoxicilline-ac.clavu pour mieux traiter les Haemophilus. (qui sont quand même généralement sensibles à l'amoxicilline). Enfin, pour la douleur, paracétamol et AINS sont recommandés sur le même plan.


4/ Gastroentérologie

Comme je ne suis pas très calé en pancréatite chronique, voici un tableau récapitulatif publié dans le BMJ et concernant la symptomatologie, les explorations envisagées et les traitements en fonction de l'ancienneté de la pancréatite chronique.



 5/ Vitamines

La HAS a publié un avis sur le dosage de la vitamine C. Les auteurs retrouvent que ce dosage n'est pas utile dans les bilans nutritionnels (chirurgie bariatrique, dénutrition, dialyse etc...). Seule une suspicion clinique de scorbut justifie ce dosage, ce qui n'est pas courant et s'effectue généralement en bilan hospitalier 


6/ Diabétologie

Pour rester dans les "cibles glycémiques" chez le sujet âgé (on en avait parlé récemment ici), un article du Lancet vient confirmer l'absence d'augmentation de mortalité des patients de plus de 75 ans pour des HbA1C < 8%, et une augmentation en dessous de 6%. Quand on prend en plus en compte la variabilité glycémique (car plus la glycémie est variable, plus le risque de mortalité augmente), seules les HbA1C > 9% étaient associées à une augmentation de la mortalité. Bref, pas de stress quand la glycémie augmente, mais essayer de stabiliser le diabète pour éviter les variation glycémiques.


C'est fini, à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

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