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Blog médical et geek d'un médecin généraliste :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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dimanche 29 avril 2018

Dragi Webdo n°181: AINS, LDL/mortalité, bêta-bloquants, cystite, IRM prostatique, surpoids chez l'enfant

Bonjour! Tout d'abord, c'est pas de la médecine générale, mais félicitations à l'étude MORDOR, d'une part pour l'acronyme, et d'autre par pour avoir réussi à montrer que proposer des antibiotiques aux jeunes enfants en Afrique permettait de réduire la mortalité. Voici maintenant les autres actualités de la semaine!


1/ Vigilances

Une nouvelle étude s'est intéressé au risque cardiovasculaire des AINS, cette fois ci chez les patients atteintes de spondylarthropathie ou d'arthrose. Cette fois ci, on retombe sur des données rassurantes pour le naproxène qui n'est pas associé à une augmentation du risque d'infarctus du myocarde, contrairement au diclofenac, qui multiplierait le risque relatif d'infarctus par plus de 3. Dommage que les coxibs n'aient pas été étudiés (cf les débats précédents ici), cependant les "autres AINS" considérés ensemble (non naproxène et non diclofenac) étaient associé à une augmentation du risque d'infarctus chez les patients avec arthrose mais pas chez ceux avec spondylarthropathie.

Un nouveau point sécurité sur les fluoroquinolones: une méta-analyse a retrouvé que les fluoroquinolones étaient pourvoyeuses de plus de troubles neurologiques et de troubles gastro-intestinaux que les autres antibiotiques utilisées en soins primaires (sauf par rapport à l'amoxicilline+ac.clavulanique qui donnait plus de troubles digestifs).

Des auteurs ont mené une étude cas-témoin en soins primaires au Royaume-Uni et ont retrouvé une association entre démences et prise d'anticholinergiques. Les médicaments incriminés étaient essentiellement des antipsychotiques, les antidépresseurs et antiparkinsoniens. Les anti-histaminiques, fréquemment utilisés n'étaient pas associé à ces troubles mnésiques.

On sait que les tampons hygiéniques peuvent être pourvoyeurs de choc toxiniques staphylococciques à cause de S. Aureus. Les auteurs lyonnais de cette étude ont comparé ont retrouvé que les coupes menstruelles contenaient davantage de  S. Aureus que les tampons. Elles ne sont donc pas plus "sures" que les tampons et nécessitent les mêmes précautions et vigilances.


2/ Cardiovasculaire

Voici une 3ème étude (pour les 2 premières, c'est par ici), du JAMA, montrant une association entre LDL et mortalité, pouvant inciter à viser des seuils de LDL plus bas. Cette revue systématique a inclue des études en prévention primaire et secondaire. Les auteurs ont tracé des droites de "méta-régression" entre le LDL initiale avant traitement et le risque de mortalité. Ainsi, ils retrouvent que plus le LDL initial est élevé, plus la diminution de mortalité globale, de mortalité cardio-vaculaire et d'infarctus est importante.(NB: le plus haut taux de réduction de mortalité est retrouvé avec les études 4S et WOSCOPS qui évaluait respectivement la simvastatine 40mg et la pravatstatine 40). Il n'y avait pas d'effet sur les AVC. Si on regarde le LDL obtenu après traitement, ce chiffre n'était pas associé à une diminution de la mortalité! Ça va quand même contre les "objectifs de LDL". Mais le risque relatif était un peu "meilleure" sur la mortalité cardiovasculaire pour des baisse de LDL > 0,65mg/L. Ainsi, la simvastatine et la pravastatine, permettant des baisses de LDL de 30% à 45%, peuvent s'avérer suffisant pour cibler des baisse de LDL de 0,65mg/L, ce qui semblerait être un objectif plus rationnel que la "cible" de LDL à atteindre.

Les bêta-bloquants sont désormais discutés après 1 an de traitement en post-infarctus, comme l'avait suggéré plusieurs études (ici ou ). Voici une étude française menée sur 73 000 patients de moins de 80 ans ayant eu un infarctus revascularisé, sans insuffisance cardiaque, traités pendant au moins 1 an par bêta-bloquant et sous traitement médical "optimal". Les auteurs retrouvent que les patients ayant arrêté leur bêta-bloquant (souvent des asthmatiques ou BPCO) avait une augmentation du risque composite de décès ou réadmission pour syndrome coronaire aigu augmenté (mais la mortalité toute cause n'était pas modifiée). L'augmentation relative du risque était de 12% (NNH pour 1 arrêt: 67 patients). Tout aussi intéressant, le risque pour les patients ayant arrêté le statine était multiplié par 2 (NNH pour 1 arrêt de statine= 13 patients) Donc, si on doit vraiment insister sur quelque chose, c'est plutôt la statine....


3/ Infectiologie

Un essai contrôlé randomisé du JAMA a testé la fosfomycine dose unique versus nitrofurantoïne pendant 5 jours dans les cystites aiguës de la femme, en traitement de 1ère intention. Les auteurs retrouvent une amélioration du critère de jugement principal (disparition totale des symptômes à 28 jours) supérieure chez les patientes traitées par nitrofurantoïne (70% vs 58%). Ce qui est étonnant, c'est que les bactéries résistantes à la nitrofurantoïne étaient plus nombreuses que celles résistantes à la fosfomycine (15% vs 4%!). Il y n'y avait pas significativement plus d'effet indésirable sous nitrofurantoïne. J'ai donc été voir le prix de la fosfomycine: 5€ environ, contre moins de 3,5€ pour la nitrofurantoïne (si elle était vendue en conditionnement adapté, parce que c'est 2,46€ les 21 gélules, or il en faut 30, ce qui ramène à 2 boites donc 5€ également. En tous cas, la nitrofurantoïne n'est pas plus chère que la fosfomycine). Il faudrait aussi prendre en compte l'observance en vie réelle (une dose unique c'est plus simple à prendre) et le risque de résistance pour des usage répétés (on sais que la nitrofurantoine est particulièrement toxique, notamment sur le plan pulmonaire, en traitement chronique). Des nouvelles recos sont en préparation, que vont elles nous réserver?


4/ Urologie

Quand un cancer de la prostate est suspecté, et que des biopsies sont envisagées, il devrait être interdit de les effectuer sans qu'une IRM ait été faite au préalable. J'en avais déjà parlé ici, et cette nouvelle étude contrôlée randomisée du NEJM vient renforcer cette pratique. Les auteurs ont retrouvé que les patients du groupe IRM avant biopsie guidées par l'IRM évitaient la biopsie dans 28% des cas, qu'il y avait d'avantage de cancers cliniquement significatifs découverts par ces biopsies et qu'il y avait moins de cancers non cliniquement significatifs, par rapport aux biopsies systématiques écho-guidées effectuées dans le groupe sans IRM préalable.


5/ Diabétologie

Alors qu'on essaye de baisser la tension artérielle toujours plus bas, on a vu que les bénéfices étaient en fait particulièrement faibles à viser "trop bas" (cf ici). Chez les diabétiques, en reprenant les données des études ACCORD et SPRINT, essais contrôlés randomisés avec un objectif tensionnel très stricte dans le groupe intervention, les auteurs ont retrouvé une augmentation du risque d'insuffisance rénale (probablement lié à l'intensité des traitements diurétiques par exemple). Il semble donc qu'il faille une tension parfaitement contrôlée chez le diabétique, mais plutôt aux alentours de 130-135mmHg que plus basse.

Pour réduire le risque de diabète, la prise en charge commence dès l'enfance. Cette étude du NEJM retrouve que les enfants en surpoids à 7 ans et à 13 ans avaient un risque de diabète de type 2 augmenté de 47%, même s'il n'étaient plus en surpoids après l'adolescence. Et le point également très intéressant, est que les enfants en surpoids a 7 ans, qui ont corrigé ce surpoids avant 13 ans,  n'avaient pas de sur-risque de diabète par rapport aux patients n'ayant jamais été en surpoids!


C'est fini, à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


dimanche 22 avril 2018

Dragi Webdo n°180: diurétiques thiazidiques, gonalgies et IRM, vitamine D, diabète du sujet âgé, anti-diabétiques

Bonjour à tous! Voici les actualités de la semaine, quasiment dans les temps (C'est une longue série de billets publiés le dimanche soir sans retard, et j'en suis fier!). Je manque cependant d'un peu de temps pour faire de ce Dragi Webdo, un billet très détaillé. Ça sera mieux la semaine prochaine! Bonne lecture!


1/ Thérapies complémentaires

Je commencerai donc par parler de thérapies complémentaires (terme que je préfère à médecine alternatives ou autres, mais ce n'est pas l'objectif du billet). Une étude britannique, publiée dans le journal de la société royale de médecine, s'est intéressée aux médecins prescrivant de l'homéopathie. Les auteurs ont retrouvé que moins de 10% des médecins en prescrivaient mais que les indicateurs de qualité des soins était moins bon chez les médecins prescrivant de l'homéopathie que chez les médecins n'en prescrivant pas. Alors, il y a certainement plein de biais, c'est comme dire que les médecins français qui touchent le moins à la ROSP sont plus fréquemment homéopathes. Mais dans cet articles, les critères de qualité des soins semblent bien plus fiables et sont disponible sur internet sur le site: https://openprescribing.net . En gros, c'est un site, où n'importe qui peut taper le nom de son médecin, et où on peut voir ses prescriptions d'antibiotiques, de benzo, de statines, d'IPP etc...


2/ Cardiovasculaire

J'en discutais encore il y a peu de temps sur Twitter: quel anti-hypertenseur mettre en première intention chez un patient sans comorbidité particulière? Une mise à jour de la revue Cochrane plaide, à nouveau, en faveur des thiazidique en raison d'une efficacité importante sur des critères de morbi-mortalité dès les faibles doses et d'un faible coût de ces molécules. Les IEC et inhibiteurs calciques semblent aussi efficaces mais avec un niveau de preuve moindre. 

Dans l'ère des nouvelles technologies, les smartphones et leurs applis de santé sont des aides potentielles pour prendre en charge les patients. Cependant, une fois de plus ils n'ont pas aidé de façon satisfaisante les patients hypertendus.En effet, dans un essai contrôlé randomisé bien qu'ils aient permis une meilleure observance (sur l'échelle de Morisky), ils n'ont pas permis d'avoir un meilleur contrôle tensionnel après 3 mois de suivi.

Je l'avais déjà dit auparavant, mais, viser une diminution  ciblée de NT-PRO BNP  (ici d'au moins 30%) dans le traitement de l'insuffisance cardiaque ne permet pas d'améliorer les évènements cardiovasculaire à 6 mois de la poussée d'insuffisance cardiaque.


3/ Rhumatologie

Merci à  @RadioactiveJib qui m'a fait parvenir un article Néerlandais passionnant sur les gonalgies post-traumatiques! C'est un essai contrôlé randomisé en médecine générale ayant évalué soit l'IRM dans les 15 jours après la blessure du genou, soit des soins conventionnels sans imagerie mais avec adressage à un orthopédiste quand le traitement symptomatique n'était pas satisfaisant. Conclusion: l'analyse retrouve qu'il n'y a pas de différence dans la qualité de vie des patients  (mesurée par QALYs), qu'il y a un coût supérieur de près de 300€ chez les patients du groupe IRM et qu'il n'y avait pas moins de recours aux chirurgiens quand l'IRM était faite (ni plus d'ailleurs). Bref, l'examen clinique et la patience sont les maitres mots de la prise en charge du traumatisme du genou, arrêtons de nous jeter sur les IRM!

L'USPSTF a évalué le bénéfice de la supplémentation en vitamine D chez les patients âgés de plus de 65 ans et recommande de ne pas supplémenter en l'absence d'ostéoporose ou de déficit. Comment mettre en pratique cela en France? Soit, doser la vitamine D, ce qui n'est pas recommandé et pas non plus coût efficace, soit considérer qu'en France, tous les plus de 65 ans ont un déficit et supplémenter en se rappelant que le niveau de preuve, en prévention primaire est particulièrement faible. Il en est de même pour la supplémentation calcique ou l'association calcium/vitamine D.


4/ Diabétologie

Un article très intéressant de Diabetologia porte sur la prise en charge du sujet âge. Pour faire simple, je ne mettrais qu'une figure de cet article. C'est l'association entre l'âge, l'HbA1C du patient et le risque de mortalité globale (A) ou  de mortalité cardiovasculaire (B). Y'a pas photo, viser une HbA1C inférieure à 7% ou inférieure à 7,9% n'apporte pas de bénéfice clinique significatif chez les patients, notamment après 75 ans. Limitons le sur-traitement.



Une méta-analyse en réseau a comparé les antidiabétiques oraux entre eux, notamment: les analogues du DLP-1, les inhibiteurs de DPP-4 et les inhibiteurs de SGLT-2. Voici les résultats d'efficacité (> si supériorité significative, = si pas de différence significative) :
- sur réduction la mortalité globale et cardiovasculaire : 
inhibiteurs SGLT2 = Analogue GLP-1 > analogues de DPP-4 = placebo
- sur la réduction du risque d'insuffisance cardiaque:
inhibiteurs SGLT2 >Analogue GLP-1  = placebo > analogues de DPP-4
- sur la réduction des infarctus:
inhibiteurs SGLT2 > Analogue GLP-1 =  analogues de DPP-4 = placebo
- sur la réduction des AVC:
inhibiteurs SGLT2 = Analogue GLP-1 =  analogues de DPP-4 = placebo


En espérant que ça vous a intéressé! N'hésitez pas à me transmettre via Twitter des articles marquants que j'aurai pu rater, ou par mail dr_agibus@outlook.com !

A très bientôt! 
@Dr_Agibus

dimanche 15 avril 2018

Dragi Webdo n°179: ACFA du sujet âgé, IEC ou ARAII, probiotiques, maladie de Lyme, bêtabloquants et diabète

Bonjour à tous, voici les actualités de la semaine!


1/ Pharmacovigilance

L'ANSES a publié une recommandation de précaution dans l'utilisation des compléments alimentaires comportant de la mélatonine en cas de maladies chroniques. En effets, la mélatonine est disponible à des doses proches de celles dans les médicaments et des cas de céphalées, vertiges, tremblements, migraines, somnolence et troubles digestifs auraient été signalés.


2/ Cardiovasculaire:

Une étude s'est intéressée à l'anti-coagulation chez les patients très âgés atteint de fibrillation auriculaire. Les auteurs ont retrouvés, que, même après 90 ans, il y a une augmentation du risque d'AVC de 90% chez les patients avec une FA par rapport à ceux sans FA (5,75% vs 3%, soit 1 patient avec FA qui aura un AVC pour 18 patients sans FA. Chez les patients avec FA traités par warfarine versus non traité, l'anticoagulant réduisait de 30% la survenue d'AVC (NNT= 18) sans majorer le risque d'hémorragies cérébrales. Par rapport à la warfarine, les anticoagulants oraux directes ne montraient pas de bénéfices sur les AVC mais étaient associés à une diminution des hémorragies cérébrales (1 hémorragie pour 242 patients traités). Ils ont aussi comparé à l’aspirine qui ne réduisait pas significativement les AVC et n’augmentait pas non plus les hémorragies cérébrales. De plus, la balance bénéfice risque était moins bonne qu’avec une anti-coagulation. Vous allez dire : et la mortalité ? La mortalité étant élevée à cet âge, les résultats ont été donnés en prenant en compte les « risques compétitifs  de mortalité». Ainsi, la place de l’âge élevé dans le score CHADSVASC serait en effet confirmée, pour motiver une mise sous anticoagulant dans la FA du sujet très âgé… (Du moins, à Taiwan.)

Le journal du Collège américain de cardiologie revient sur le débat « IEC ou ARA II ».  Les auteurs (aux conflits d’intérêt long comme les bras) font une comparaison direct des 2 classes sur des critères de jugements cardiovasculaire et retrouvent qu’il n’y a pas de différence. Cependant, il y a plus  d’arrêt pour mauvaise tolérance sous IEC. La comparaison sur la baisse de la pression artérielle ne montre pas de différence.  Les auteurs finissent par conclure qu’il n’y a donc pas d’argument pour privilégier les IEC sur les ARAII. J’ai pourtant envie de dire que si. D’une part : le coût, un peu plus élevé avec un ARAII. Ensuite, on remarquera qu’il ne s’agit pas d’une revue systématique de littérature, on ne sait pas comment ont été sélectionnées les études, et on note qu’il n’y a pas de comparaison sur la mortalité globale, c’est étrange ! Quand on regarde un ancien Dragi Webdo les comparant, on voit que les ARAII n’arrivent pas à diminuer la mortalité globale versus placebo, au contraire des IEC. Bref, les ARAII sont bien des traitements de 2ème intention en cas d’intolérance aux IEC.



3/ Prévention

Un  article du Lancet revient sur les consommations d’alcool recommandées par l’OMS. Et tout comme Agnès Buzyn, il faut faire face aux lobbies. Ainsi, les auteurs de l’article reviennent sur les dangers de l’alcool et prônent une baisse des seuils OMS (pour mémoire 30g/j pour les hommes et 20g/j pour les femmes) à 100g/semaine soit 10 verres par semaine, bien qu’il n’y ait pas de consommation « non risquée » d’alcool. 

Une étude en soins primaire s’est intéressé aux performances diagnostiques de la perte de poids dans le diagnostic des cancers. C’est un signe assez bon, malheureusement, qui a une sensibilité allant majoritairement de 10% environ (pour la plupart des cancers) et allant jusqu’à 45% (pour le cancer colo-rectal) et une spécificité aux alentours de 95% (quelque soit le cancer).

Prévenir les allergies et maladies auto-immunes d’un enfant grâce à l’alimentation de la mère pendant la grossesse. C’est ce à quoi se sont intéressés les auteurs d’un article publié dans Plos Medicine. Cette méta-analyse retrouve que donner des probiotiques pendant la grossesse et l’allaitement diminuerait le risque d’eczéma chez l’enfant (NNT= 22) et que les huiles de poisson diminueraient le risque d’allergies à l’œuf (NNT= 32). C’est presque alléchant comme ça… Y’a quand même une certaine hétérogénéité entre les études qui peut limiter ces résultats.


4/ Infectiologie

Le NICE (HAS britannique) a publié des recommandations sur la maladie de Lyme. Elles ont été reprises dans un article du BMJ. Voici ce qui est un peu différent par rapport à nous : la doxycycline est mis en première intention (en l’absence de contre indication) avant l’amoxicilline, même dans l’érythème migrans, et tous les traitements sont de 21 jours (sauf l’azithromycine ne phase primaire : 17jours et les traitements en cas d’atteinte articulaire : 28 jours). Enfin, en cas d’échec ou de récidive des symptômes, une 2ème cure d’antibiotique peut être envisagée (soit 2 au total ! pas 3, pas 10, hein !), mais il est précisé que les symptômes peuvent être plusieurs mois ou années à diminuer selon l’importance de l’atteinte et les séquelles.


5/ Diabétologie

Un article de la Mayo Clinic a regardé les effets des bêtabloquants chez les patients diabétiques. On sait qu’ils peuvent masquer les hypoglycémies, et de plus en plus, leur bénéfice est contesté dans l’HTA et dans le traitement au long cours (après 1 an de traitement) en post-infarctus. Les auteurs ont retrouvé une augmentation de la mortalité globale chez les patients diabétiques prenant un bêta bloquant, notamment cardio-sélectif, alors que chez les patients non diabétiques, ces traitements étaient associés à une mortalité moindre (NNH=43). Vous allez dire « c’est parce qu’ils sont plus grave ». Mais, l’étude retrouve aussi que les patients diabétiques avec coronaropathie sous bêtabloquants avaient une mortalité plus élevé que ceux sans bêtabloquant malgré une coronaropathie (NNH= 42) ! Bon, ces données étant tirés d’une étude de cohorte, il va être indispensable de les contrôler en essai randomisé…



C'est tout pour cette semaine, bonnes vacances pour ceux qui vont pouvoir en profiter!
Et au risque de me répéter: pensez à vous abonner pour ne rater aucun Dragi Webdo, en inscrivant votre mail dans la case prévue en haut à droite!

@Dr_Agibus

dimanche 8 avril 2018

Dragi Webdo n°178: optimizette, AOD/ACFA, pneumopathie/risque cardiovasculaire, TCC/dépression, toucher rectal, inhibiteurs de SGLT-2

Bonjour à tous! Pour ceux qui ne sont pas allé au congrès, il était plutôt bien cette année, avec des plénières intéressantes et moult rencontres! L'équipe Twitterale a été très active et de nombreuses sessions sont donc résumées grâce au hashtag #CMGF2018.  J'ai quand même eu un peu de temps pour chercher des articles cette semaine, les voici!

1/ Pharmacovigilance:

Commençons par  le lot 1958550 d'Optimizette qui est rappelé car les pilules ne contiennes pas de principe actif.... Heureusement que les blisters sont différents, c'est ce qui a été signalé par une patiente. 


2/ Cardiovasculaire

AVK ou AOD dans la fibrillation auriculaire? Une revue de la Cochrane retrouve qu'avec l'utilisation d'un anti Xa (rivarxaban, apixaban, edoxaban) par rapport à la warfarine, il y a une réduction du risque d'AVC, une réduction des saignements majeurs notamment cérébraux. La méta-analyse retrouve en plus une diminution relative de la mortalité globale de 11% sous ces traitement par rapport à la warfarine sur une population globale de 65 000 patients. Se lancer trop tot dans des nouveaux traitements est risqués. Depuis que les AOD existent, ils sont maintenant suffisamment étudiés pour dire qu'ils sont supérieurs à la warfarine dans la fibrillation auriculaire. N'en déplaisent à certains, la science évolue. Soit dit en passant, c'est surtout l'apixaban qui, à lui seul était supérieur à la warfarine et qui devrait donc être privilégié.

Il faut surveiller les patients atteints de pneumopathies infectieuses! Une étude britannique a retrouvé une augmentation du risque d'AVC et d'infarctus du myocarde après une infection par pneumocoque ou virus grippal avec des risques relatifs entre 5 et 10, l'augmentation des risques étant maximum dans les 3 premiers jours et persistant pendant 28 jours. Nous verrons si l'étude française PneumoCap retrouve des résultats similaire (en attendant, vous pouvez encore devenir investigateurs!!!!)


3/ Psychiatrie

Un essai contrôlé randomisé publié dans le Lancet a étudié les traitements aux long cours dans la dépression  récurrente grâce à 3 groupes: poursuite des antidépresseurs, poursuite des antidépresseurs + thérapie cognitivo-comportementales (TCC), et baisse progressive des antidépresseurs + TCC. Les auteurs retrouvent qu'après 2 ans, qu'il n'y a pas de différence entre des antidépresseurs seul et une baisse des antidépresseurs associés à une TCC. Cependant, il y a une diminution de 40% des récidives par rapport aux antidépresseurs seuls, dans le groupe avec antidépresseurs non diminués + TCC (p=0,026). Cette étude est intéressante, mais n'est il n'est probablement pas possible d'avoir les mêmes conclusions que les auteurs pour que ce soit exploitable dans notre pratique. En effet, sur 2500 patients dépressifs potentiellement éligibles, seuls 289 ont été inclus... Ensuite, le nombre de sujet nécessaire a été calculé comme pour une étude à 2 groupes, et les comparaisons multiples n'ont pas été prises en compte. Ainsi, au lieu d'avoir un seuil à 0,05 pour chaque comparaison entre les groupes, il devrait être à 0,025 (la moitié car il y a 2 comparaisons faites , ce qui conserverait une risque global de 0,05). Et on s'aperçoit qu'avec un seuil à 0,025, leur résultat ne serait plus significatif vu qu'ils retrouvent un p à 0,026! Le point intéressant est, quand même, qu'il ne semble pas y avoir de différence entre TCC + baisse des antidépresseurs versus antidépresseurs seuls, mais ce n'était pas une étude de non infériorité. Vu la rédaction du paragraphes méthodes, j'ai du mal à dire si la puissance était vraiment suffisante pour pouvoir conclure à une absence de différence. Bref, prescrivons des TCC et discutons au cas par cas de la décroissance des antidépresseurs.


4/ Urologie

Une étude d'annals of family medicine s'est intéressé au toucher rectal pour déterminer si c'est un examen utile dans le dépistage du cancer de la prostate. Cette méta-analyse a permis d'inclure 9 000 patients ayant eu un toucher rectal et des biopsies prostatiques. Les paramètres diagnostics retrouvés sont une sensibilité de 51% et une spécificité de 59%, une valeur prédictive positive de 41% et négative de 64%. C'est plutôt mauvais. Si vous voulez savoir en rapport de vraisemblance: le RV+ est donc de 1,24 et un RV- de 0,83, ce qui est proche de 1 et confirme le très faible apport diagnostic de cet examen dans le diagnostic de cancer de prostate.


5/ Diabétologie

Une étude de Circulation a étudié les patients diabétiques sous inhibiteurs de SGLT-2 versus ceux sous un autre traitement antidiabétique. Dans cette cohorte de 25 000 patients en prévention secondaire, suivi 1 an et demi en moyenne, un traitement par inhibiteur de SGLT-2 était associé à une baisse relative de 43% de la mortalité globale et un NNT de 103 patients pour la mortalité globale. Pour les évènements cardiovasculaires non fatals: le NNT était de 88, mais le risque d'amputation était significativement augmenté de 99%, NNH=1250 patients. Donc les inhibiteurs de SGLT-2 sont bien efficaces sur des critères cardiovasculaires et de mortalité globale avec un risque d'amputation des membres inférieurs majorés mais 10 fois inférieur au bénéfices sur la mortalité ou les évènements cardiovasculaire. Les analyses de sous groupes montrent que les inhibiteurs de SGLT-2 semblent supérieur à toutes les autres classes prises séparément sauf la metformine qui n'a pas étudié (et c'est bien dommage!) parce que 80% des patients avaient de la metformine en traitement de "base".



Merci pour votre attention, comme d'habitude! A la semaine prochaine!

Dr_Agibus

dimanche 1 avril 2018

Dragi Webdo n°177: antipsychotiques, HTA et troubles mnésiques, autisme/vaccination, céphalées (recos), dépistage VIH, diabète gestationnel, dysfonction érectile

Bonjour à tous! Pendant que la plupart se reposent durant ce week end prolongé, d'autres travaillent pour vous. Alors bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

Pour commencer, une étude du BMJ a retrouvé une surmortalité chez les patients utilisant de l'haldopéridol par rapport aux autres antipsychotiques aytpiques (risperidone, olanzapine et quiétiapine), dans les 7 jours premiers jours d'utilisation chez ceux ayant un antécédent d'infarctus du myocarde (number need to harm = 166).


2/ Cardiovasculaire

Je vous renvoie au blog de Perruche en Automne qui a déjà parlé des dégradations de la santé cardiovasculaire des américains. Il serait très intéressant de faire la même étude en France.

Concernant l'hypertension artérielle, après l'étude chez les coiffeurs de la semaine dernière, voici une étude du JAMA Cardiology à propos de l'hypertension artérielle. Cette étude de cohorte rétrospective américaine a étudié les habitudes télévisuelles de 340 000 patients suivis pendant 5 ans en moyenne. Ils ont retrouvé que les patients présentant une HTA étaient moins bien contrôlés quand ils avaient un abonnement Netflix, notamment dans le sous groupe des utilisateurs intéressés dans les films de héros Marvel/DC  (+0,7mmHg, p=0,03) ou dans les Thrillers (+0,9mmHg, p<0,05). Au contraire, les utilisateurs regardant les programmes de télé-réalité (Ch'tis, Marseillais, Secret Story, Tellement Vrai) avaient une tension artérielle bien plus faible que ceux n'étant pas abonnés (- 0,3mmHg , p=0,04) mais ils avaient plus fréquemment des troubles cognitifs précoces avec un NNH de 4 (NNH=nombre d'épisodes à regarder pendant 1 an pour entrainer une baisse de 5 points au MMS). Bref, lisons des livres!


3/ Pédiatrie

Une étude du JAMA internal medicine chez les enfants autistes et leurs fratrie s'est intéressé à leur protection vaccinale. Ainsi, les auteurs retrouvent une sous-vaccination des enfants atteints de troubles envahissant du développement, mais aussi de leur fratrie. Ceci peut être lieu, d'une part à la crainte développée au Royaume Uni sur un lien entre vaccin ROR et autisme, qui a été réfuté depuis longtemps mais qui a autant marqué les esprits que les risques démentis de SEP avec le vaccin anti-VHB chez nous (notez que ces polémiques n'ont jamais traversé la Manche dans un sens ou un autre). D'autre part, cela peut être lié à un suivi médical généraliste (par un pédiatre ou médecin généraliste) plus difficile à mettre en place. Suivons tous nos patients de la même façon!


4/ Neurologie

Des recommandations sur la prise en charge des céphalées en urgence ont été publiées. Les céphalées à prendre en charge en urgences sont celles en coup de tonnerre, les céphalées rapidement progressives inhabituelles, des céphalées fébriles en l'absence de contexte grippal, les céphalée avec troubles neurologiques, les céphalées avec contexte compatible avec une intoxication au CO et les céphalées en contexte d'immunodépression. Ces céphalées, si ce ne sont pas des céphalées primaires connues, doivent être explorées urgemment par IRM/ARM ou TDM cérébral. Rien de particulier dans le reste des recos, mais voici les différents types de céphalées:


5/ Infectiologie

Il y a eu une recommandation il y a quelques années de dépister tout le monde 1 fois pour le VIH. Mais cette stratégie s'est avérée peu efficace. Elle a été remplacée par un dépistage ciblé sur les patients à risque. Une étude cout-efficacité a retrouvé que, même dans les pays développés, la stratégie la plus efficace serait de dépister 1 fois tout le monde et une fois par an les populations à risque en s'appuyant sur les dépistage par TROD dans les services d'urgences par exemple (parce qu'ils coutent moins cher que des tests sanguins ELISA)


6/ Urologie

Des recommandations ont été proposées pour la prise en charge des dysfonctions érectiles. Elles peuvent être prises en charge en soins primaires quand elles sont sans facteur de risque de complexité, c'est à dire: secondaires, isolées (sans autre trouble sexuel), relativement récente, avec une fonction érectile résiduelle. Les IPDE-5 sont le traitement de première intention.


7/ Diabétologie

Le diabète gestationnel est dépisté plus tôt depuis les recommandations de 2010 avec un abaissement des seuils, mais axé sur des patients à risque. Deux études présentées au congrès de la société française de diabétologie ont retrouvé que ce dépistage précoce par glycémie à jeun au premier trimestre ne diminue pas le risque de complications du diabète gestationnel (macrosomie, risques obstétricaux) par rapport à un dépistage plus tardifs vers 24-28 semaines d'aménorrhée, malgré un traitement plus intensif plus précoce. Cette étude montre bien, que là encore, dépister tôt et mettre en place "tôt" un traitement spécifique qui semble évident (normaliser une glycémie par régime ou insuline), ne permet pas d'améliorer les complications par rapport à un dépistage plus tardif, sauf qu'on a embêté les femmes pendant 3 mois inutilement...


Merci de votre attention, et à très bientôt!!

@ Dr_Agibus