description

Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 11 février 2018

Dragi Webdo n°170: AVC (reco US), vaccination (reco US), AOMI, BPCO, prévention du diabète, Alzheimer

Bonjour à tous, ou plutôt bonsoir, pour ce nouveau Dragi Webdo! N'oubliez pas de vous inscrire en inscrivant votre mail dans le module "abonnez-vous", juste à droite de la page. Mais après, vous n'aurez plus d'excuser pour ne pas être au courant des actualités médicales...
Merci et bonne lecture!



1/ Pharmaco-vigilance

Il y a peu, je parlais des risques hépatiques liés à l'ulipristal. La spécialité concernée était l'Esmya (indiqué dans le traitement des fibromes), et l'ANSM a rendu des conclusions: pas d'introduction de nouveau traitements, réévaluation des traitements en cours et si le traitement est poursuivi, surveillance mensuelle du bilan hépatique.

Un article du BMJ revient sur les risques liés aux antibiotiques. Dans une étude de cohorte chez les plus de 65 ans avec une infection urinaire, les auteurs retrouvent un sur-risque d'hyperkaliémie chez les patients traités par triméthoprime et une augmentation des insuffisances rénal chez les patients sous triméthoprime ou ciprofloxacine. Rien de neuf, mais il faut y penser, et notamment éviter le co-trimoxazole chez les patients avec un traitement hyperkaliémiant (notamment IEC et ARAII). Il faut noter une mortalité plus faible sous nitrofurantoïne, mais probablement lié au fait que ce traitement ne soit prescrit que pour des infections urinaires basses et donc moins sévères.


2/ Cardiovasculaire

Pour mémoire, les recos ESC sur les AOMI ne recommandent pas de traitement par anti-agrégant en l'absence de symptômes. Cette étude de Circulation parle de la place du traitement par statines. Dans cette étude de cohorte chez des vétérans américains, les auteurs ont comparés les anti-agrégants seuls versus l'utilisation de statines et retrouvent que les patients sous statines ont un risque d'amputation et de mortalité réduits chacun de 30% environ, et de 20% lorsque les statines étaient de forte intensité versus intensité faible ou modérée! Maintenant que j'ai vendu du rêve, voici les NNT des statines forte dose versus aspirine seule: 100 000 patients-année pour les amputations et 20 000 patients-année pour la mortalité! (Notons que 15% des patients sous statines n'avaient pas d'anti-agrégants plaquettaires ce qui peut sous estimer le bénéfice des statines).


3/ Neurologie

Les sociétés américaines des AVC et celle de cardiologie ont proposé des recommandations sur la prise en charge de l'AVC.  Pour les urgentistes et neurovaculaire il y a beaucoup de choses, mais pas de grandes nouveautés dans ce qui va concerner la médecine générale. La prise en charge au long cours nécessite une statine de forte dose préférentiellement à une faible dose ainsi que de l'aspirine en cas de cause non cardio-embolique. Il est noté qu'il n'est pas démontré de bénéfice lié à l'augmentation de la dose d'aspirine ou au changement pour un autre anti-agrégant si le patient était déjà sous aspirine.

Le HCSP a proposé un rapport sur la prévention de la maladie d'Alzheimer compte tenu de l'absence de bénéfices francs des traitements symptomatiques existant. La prévention repose essentiellement sur le contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires et la limitation des traitements pourvoyeurs de troubles mnésiques (benzodiazépines et anti-cholinergiques notamment).

Concernant la déprescription des traitements anti-Alzheimer, l'université de Sidney propose un algorithme:

 

4/ Pneumologie

Deux articles intéressant sur la BPCO. Le premier est une méta-analyse concernant les B2 de longue durée d'action versus placebo. Malheureusement, l'utilisation de ces traitements n'améliore la mortalité des patients, ni le nombre d'exacerbation. Les scores de contrôle et de qualité de vie sont sont cependant améliorés (il faut bien qu'il y ait un peu d'efficacité quand même!). En même temps, ce traitement par monothérapie est généralement proposé aux patients à des faibles grade de BPCO, donc il est logique de ne pas voir d'effet sur des critères comme la mortalité car le risque de mortalité des patients avec une BPCO légère à modérée est très faible.



Le second, l'étude TRIBUTE, compare l'efficacité de la double-bronchodilatation (indacaterol et glycopyrronium) versus un trithérapie (beclometasone, formoterol et glycopyrronium) à 52 semaines, le critère de jugement principal étant la survenue d'exacerbation. Les auteurs retrouvent une diminution relative significative du nombre d'exacerbations de 15% (0,5 / patient par an versus 0,59 / patient par an!) . Cependant, quand on regarde les sous groupes selon la sévérité de la BPCO, modérée ou sévère, il n'y a rien de significatif. Pas d'effet non plus sur l'amélioration du VEMS ou du score de contrôle de BPCO. Concernant les effets indésirables, on ne retrouve pas d'augmentation des pneumonies, des mycoses oro-pharyngées etc... qui sont pourtant des effets indésirables connus (Mais peut- être que le financement par BigPharma y est pour quelque chose...) Bref, pas de gros bénéfices, des risques incertains, et donc certainement que la trithérapie est à réserver aux patients non contrôlés sous double bronchodillatation, comme le suggèrent les recos actuelles.


5/ Infectiologie

Les américains ont publié leurs recommandations vaccinales pour 2018! Je suis toujours épaté par le nombre de vaccinations par rapport à notre calendrier:
- 1 injection en plus de vaccins diphtérie, tétanos et coqueluche (supprimée depuis quelques années chez nous)
- la recommandations de vaccination contre le rotavirus (supprimée aussi à cause du risque d'invagination chez nous)
- vaccination anti varicelle à 1 ans
- vaccination antigrippale annuelle
- vaccination hépatite A (ils ne doivent pas avoir de rupture chez eux...)
- vaccination anti HPV possible dès 9 ans chez les garçons et filles
- vaccination anti méningo A,C,Y,W systématique à 11 et 16 ans,
- vaccination anti méningocoque B à 16 ans non recommandé mais peut être proposé en dehors de facteurs de risque


6/ Diabétologie

Pour finir, une étude s'est intéressé aux traitements préventifs du diabète, en considérant d'une part les modifications des règles hygiéno-diététiques, et d'autre par les traitements médicamenteux (ils ne sont pas recommandés en France en prévention). Les auteurs retrouvent une diminution semblable du risque de diabète que ce soit avec les RHD ou les médicaments de 35% environ (soit NNT de 25 patients). Cependant, lorsqu'on prolonge le suivi des patients, la réduction du risque de diabète se maintenait chez les patients qui avaient eu une modification des RHD comme intervention, mais pas pas chez ceux ayant eu des traitements médicamenteux. Ça confirme bien qu'il faut préférer une prise en charge préventive en rééduquant les patients plutôt qu'en leur mettant des médicaments rapidement!

C'est terminé, à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


Aucun commentaire:

Enregistrer un commentaire