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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

mardi 24 octobre 2017

Dragi Webdo n°156: anticoagulants oraux, misoprostol, fonction rénale, syndrome dépressifs, semagltide

Bonsoir à tous! Comme je ne suis pas en avance pour ce billet, voici les actualités de la semaine!

1/ Pharmacovigilance:

Pour les praticiens effectuant des IVG, le Cytotec va être retiré du marché car employé trop souvent hors AMM. Le Gymiso et MysoOne restent disponibles. Comme diraient certains, il faut prescrire en DCI!


2/ Cardiovasculaire

Les études "négatives" étant rarement publiées, parlons de ce discret communiqué de Bayer qui ne doit pas être diffusé aux médias US et anglais ( à l'heure de l'internet, est-ce possible d'écrire ça en haut d'un PDF et d'éviter que ces pays aient accès à l'info??). L'étude NAVIGATE ESUS randomisait des patients avec un AVC d'étiologie indéterminée en les traitant par aspirine ou par anticoagulation (Rivaroxaban). Une analyse intermédiaire a retrouvé qu'il y aurait peu de chance qu'une différence d'efficacité sur la récidive d'évènement cardiovasculaire ou embolique soit prouvée, mais que le taux de saignement sous rivaroxaban devenait bien supérieur à celui sous aspirine. L'étude a donc été stoppée prématurément. Pour mémoire, le rivaroxaban (qui se prend en 1 prise par jour) a déjà montré un sur-risque hémorragique par rapport aux autres AOD (qui se prennent en 2 prises par jour).

Pour rester dans l'anticoagulation, le BMJ a publié une étude comparant anticoagulant oral direct et warfarine dans les évènements thrombo-emboliques veineux. Dans cette étude en population nord-américaine, près de 60 000 patients ont été inclus rétrospectivement pour mettre en évidence une absence de différence de saignements majeurs ou de mortalité entre les patients sous AOD et sous warfarine après un ajustement sur un score de propension. Mais, l'évaluation a été faite à 90 jours, ce qui est plutôt court pour des traitements à prescription prolongée, mais néanmoins rassurant  (même si c'est inquiétant que des recos privilégiant les AOD soit sorties avant la réalisation de ces études).


3/ Néphrologie

Au décours d'un article du BJGP, je découvre que la formule CKD-EPI actuellement recommandée pour l'évaluation de la fonction rénale par la HAS en 2011 (et pas toujours calculée par les labos...), la formule est déjà dépassée. Il faudrait préciser l'évaluation de la fonction rénale par une formule CKD-EPI avec une mesure de la cystatine C sanguine et non de la créatininémie. C'est d'ailleurs ce que recommande le NICE Britannique pour les médecins généralistes anglais en cas de DFG estimé inférieur à 60ml/min, il faudrait confirmer l'insuffisance rénale avec le dosage de la cystatine C. Mais l'étude du BJGP montre que les labos britanniques ne sont pas prêts...


4/ Psychiatrie

C'était fait avant,et ça marche toujours. Priver les patients dépressifs de sommeil est un moyen qui semble scientifiquement efficace pour réduire la dépression avec un taux de réponse de 45% à 50%. Le point négatif de cette méta-analyse est que le taux de réponse était défini comme une diminution de 30% sur l'échelle utilisée pour évaluer la dépression et qu'il me semble que c'est plus souvent 50% de diminution qui est utilisé dans les essais avec médicament.

Un autre moyen de lutter contre la dépression sans traitement médicamenteux est l'activité physique. Une étude de cohorte incluant des patients sans symptômes dépressifs suivis pendant 11 ans a retrouvé que l'activité physique régulière d'au moins 1 heures par semaine (quelque soit l'intensité de l'effort) , permettait de réduire le risque de dépression et préviendrait 12% des épisodes dépressifs majeurs.


5/ Perspectives diabétologiques

Depuis l'étude LEADER et l'efficacité du liraglutide en terme de mortalité, on aimerai bien prescrire beaucoup plus d'analogue du GLP-1 (et moins d'inhibiteur de DPP-4...). Malheureusement, les injections quotidiennes rebutent de nombreux patient. L'étude SUSTAIN-6 étudiant les injections hebdomadaires de semaglutide avait diminué les évènements cardiovasculaires (mais pas la mortalité globale), mais au moins un traitement qui est un minimum efficace (mais elle n'est pas disponible en France, on a que l'exenatide qui n'a pas démontré de bénéfice clinique). Des chercheurs ont mené un essai de phase 2 entre le semagludide sous cutané et du semaglutide per os. Étant un essai de phase 2, l'objectif était d'évaluer la tolérance et les effets du médicament à différents dosages. La baisse d'HbA1C, et la perte de poids habituellement retrouvées sous analogue du GLP-1  ont été notifiées. Il reste à attendre l'essai d'efficacité (ou d’équivalence) pour qu'enfin un analogue du GLP-1 efficace puise être donné par voie orale!


Sur des critères cardiovasculaires, les inhibiteurs de DPP-4 peinent à démontrer un efficacité clinique. Ils ont été testés sous forme de gouttes pour des yeux de patients diabétiques (et des souris). Les auteurs retrouve que les gouttes de DPP-4 réduisent l'apparition de rétinopathie diabétique. Peut être un futur traitement à tester en conditions réelles...


Voilà pour la semaine! Pour éviter la dépression hivernale, faites du sport et ne dormez pas!
A très bientôt!

@Dr_Agibus


4 commentaires:

  1. Le Dulaglutide en injection hebdomadaire 1.5 ou 0.75.
    Mais pas de protection CV comme le liraglutide ou le semaglutide .

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    1. Bonjour, tout à fait, les études sur le dulaglutide sont en cours, et comme il a été moins étudié que l'exenatide, il ne me semble pas à prioriser pour le moment. Merci du commentaire

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    2. Bonjour. Vu sous cet angle oui. En plus mon commentaire faisait visiteur medical. Mais d'un autre côté quand on voit le tromblon qui sert à injecter l'exenatide hebdomadaire... je préfère le plus facile à manipuler.
      Semaglutide oral et protecteur cardiovasculaire ? Ça va être la ruée. Concernant l'analogue du glp1 j'aime bien l'attitude de ma chef de clinique qui laisse le choix aux patients (sans atcd cv) : "vous en avez un qui protège le coeur mais faut se l'injecter tous les jours et un qui s'injecte une fois par semaine. Vous préférez quoi? "

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    3. Il reste à voir si un analogue du GLP1 oral est aussi efficace qu'en injectable, c'est pas gagné!

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