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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 9 octobre 2017

Dragi Webdo n°154: AOD, BPCO (LABA+LAMA), vaccin HPV, vitamines, maltraitance, diabétologie

Bonjour à tous! Pas mal d'articles intéressants cette semaine alors, ne perdons pas de temps. Bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

Un article qui a déjà pas mal tourné sur internet: l'académie des sciences européenne déclare que l'homéopathie n'a pas d'effets supérieur au placébo, bien que les patients en prenant peuvent ressentir un bénéfice grâce à cet effet. Alors, on dérembourse?

Les anticoagulants oraux directs sont recommandés en première ligne dans la plupart des pathologies d'après l'European Society of Cardiology. Cependant, on s’aperçoit que, comme les classiques AVK, des interactions sont responsables d'une majoration du risque de saignements sous AOD, notamment avec l'amiodarone, le fluconazole, la rifampicine et la phénytoïne (et l'INR ne vas pas nous aider pour ajuster les doses...)


2/ Pneumologie

Une méta-analyse du JAMA a étudié l'association anti-cholinergique (LAMA pour anti-muscarinique de longue durée d'action) + Beta 2 mimétique de longue durée d'action (LABA) verssus LABA + corticoïdes inhalés (CSI) dans la BPCO stable. Les auteurs retrouvent un risque d'exacerbation diminué de 18% avec LAMA+LABA (NNT: 38 patients), ce qui renforce l'idée de la double bronchodilatation plutôt que l'ajout d'un CSI chez les patients non contrôlés par une monothérapie.


La place de l'e-cigarette reste scientifiquement à trouver, même si on suppose qu'elle soit bien moins nocive qu'une vrai cigarette. Un article a proposé différentes hypothèses sur l'effet du vapotage par rapport au tabagisme. Les auteurs ont conclu que remplacer la cigarette par l'e-cigarette pouvait diminuer en 10 ans la mortalité prématurée de 6,6 millions d’américains dans le scénario optimiste et de 1,6 millions d'américains dans le scénario pessimiste.


3/ Neurologie

Retour sur le vaccin anti HPV. Lors d'une des dernières mises à jour de mon billet sur le vaccin anti HPV, j'évoquais un risque de Guillain Barré de l'ordre de 1 pour 100 000 patientes vaccinées. Un nouvel article canadien a étudié les hospitalisations pour Guillain Barré entre 1994 et 2014. Les auteurs n'ont pas mis en évidence de majoration de ce syndrome chez les populations vaccinées. L'étude incluait 558 995 personnes-années pour les femmes ciblées par la vaccination anti HPV et l'incidence de Guillain Barré était de 0,73/100 000 personnes-années. Voilà qui devrait rassurer les septiques sur ce point de sécurité du vaccin.

 Dans la série des études sur les causes de l'autisme pendant la grossesse, voici une nouvelle étude du BMJ. Les auteurs retrouvent une association entre le trouble autistique chez l'enfant et l'absence de prise de "multivitamines" y compris acide folique et fer pendant la grossesse. On est encore loin de la causalité...

Une conférence de consensus internationale a traité de la vitamine D dans les démences (maladies d'Alzheimer et apparentées). Il faut retenir que l'hypovitaminose D est un marqueur pronostique de la démence et que même en l'absence de carence, la supplémentation en vitamine D devrait faire partie du traitement systématique de ces patients , au moins pour les effets osseux et anti-chute, les effets cognitifs bénéfiques n'étant pas encore très clairs... Donc arrêtons les traitements "spécifiques" de ces démences et prescrivons de la vitamine D!


4/ Pédiatrie

La HAS a publié 2 fiches, un peu longues malheureusement, sans résumé clair, mais qui peuvent être utiles: la fiche maltraitance et la fiche sur la prévention du syndrome du bébé secoué.


5/ Diabétologie

La société française de diabétologie (SFD) prend position par rapport aux recos de la HAS. En effets, elles ne sont plus en accord avec les données de la littérature. Ainsi, la SFD recommande qu'en cas d'échec après la metformine, l'association metformine + sulfamide ne soit plus le choix préférentiel (il y aurait effectivement un sur-risque de mortalité), mais qu'une association metformine + incrétine soit recommandée. En effet, l'étude LEADER a démontré que le liraglutide était le premier traitement disponible en France diminuant clairement la mortalité. Cependant, les inhibiteurs du DPP-4 (les gliptines) également préconisées par la SFD n'ont jamais montré leur efficacité clinique mais pourraient juste éviter le surrisque de mortalité de l'association avec sulfamide chez des patients refusant des injections (auquel cas on pourrait discuter aussi un switch metformine vers sulfamide en monothérapie plutôt qu'un bithérapie) . La place des gliptines est très importante dans cette prise de position de la SFD... c'est louche!


Sur ce, bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

2 commentaires:

  1. Bonjour, est-ce que l'étude JAMA sur les exacerbations de BPCO va à l'encontre des recommandations de la SPLF citées dans le Dragi Webdo n°129 ? Merci.

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    1. Bonjour, merci du commentaire. En effet, les recos disent: qu'en échec de monothérapie (quelle qu'elle soit), la bithérapie est soit LABA+CSI si la plainte persistante consiste dans des exacerbation, soit LAMA+LABA si c'est la dyspnée. Or dans les monothérapies, le LAMA est meilleur sur le LABA sur les exacerbations, donc ce n'est pas logique. Cette étude va dans le sens de LAMA+LABA en cas d'exacerbation et les recos donnent le même traitement en cas de dyspnée. Il est donc probablement plus adapté de recourir à la double bronchodillatation en cas de nécessité de bithérapie (pour cause de dyspnée ou d'exacerbation) et de réserver les CSI aux trithérapies en cas d'échec.

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