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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 11 juin 2017

Dragi Webdo n°144: reco voyageur (BEH), hématurie, Abiratenone, analogues GLP-1, rétinopathie diabétique


Bonjour! Voici les actualités de la semaine!

1/ Pharmacovigilance:

L'isotrétinoine est connue pour être impliqué dans des conduites suicidaires de patients traités. Une méta-analyse a évalué la survenue de dépression sous traitement. Malheureusement, aucun essai contrôlé randomisé n'a rempli les conditions d'inclusion, et l'étude ne s'est basé que sur des études prospectives non contrôlées. Les auteurs ne retrouvent pas de majoration de syndrome dépressifs sous traitement et notent même une diminution du risque de dépression en fin de traitement. Cela ne suffira pas à exclure le risque de dépression ou de suicide sous traitement, l'effet indésirable étant rare, il ne sera pas mis en évidence aussi facilement.


2/ Voyage:

Le BEH 2017 relatif au recommandations sanitaires du voyageur a été publié! Je n'ai pas remarqué de différence notable par rapport à celui de l'an dernier en ce qui concerne la pratique d'un médecin généraliste. Mais comme dans les diarrhées du voyageur, j'oublie toujours quel antibiotique prescrire selon les voyages, je le remets ici (parce que je ne dois pas être le seul):
- Voyage en Asie: Azithromycine 500mg/j pendant 3 jours
- Voyage ailleurs: Ofloxacine 200x2/j pendant 1 à 5 jours (ou Ciprofloxacine)


3/ Urologie

Le JAMA Internal Medicine s'est intéressé au explorations coût efficace devant une hématurie microscopique asymptomatique. Les auteurs retrouvent un meilleur rapport cout-efficacité avec l'association échographie + cystoscopie. L'ajout de l'uro-TDM était mineur même chez les patients à haut risque (hommes fumeurs de plus de 50 ans) pour un coût élevé.

Le NEJM a publié un article qui concerne peu les généralistes, mais un peu quand même. Un essai contrôlé randomisé a inclus des patients avec un cancer de prostate étendu localement ou avec métastases ou à haut risque d'évolution (2 critères parmi: PSA >40, stade T3 ou T4 et Gleason 8 à 10) ou en échec d'un traitement de première ligne. Les auteurs ont démontré que le traitement par Abiratenone (+ prednisolone) diminuait significativement le risque de mortalité à 3 ans par rapport à un traitement anti-androgène (OR=0,63 , p < 0,01 et NNT= 13!) Ce qui vient cependant réduire l'impact de ce résultat, c'est qu'à 3 ans aucun des groupes n'a atteint la médiane de survie, on ne peut donc pas estimer de combien de mois le traitement "rallonge la survie médiane". En regardant l'analyse en sous groupe, on voit que l'effet est surtout porté par le traitement des formes métastatiques (bien que l'interaction ne soit pas significative). Et sinon l'étude a l'air plutôt bien faite et les analyses intermédiaires ont été prises en compte. Donc cela peut éventuellement aider à informer le patient qui viendrait nous poser des questions sur le bénéfice d'un traitement d'un cancer de prostate métastatique.


4/ Diabétologie

Une nouvelle méta-analyse sur les incrétines est parue. Comme d'habitude, les anti-DPP-4 n'arrivent pas à démontrer d'efficacité clinique. Ce qui est intéressant concerne les analogues du GLP-1, car le sous-groupe des études LEADER, ELIXA et SUSTAIN-6 montrent une réduction significative de la mortalité globale (OR= 0,89 [0,80-0,99], avec une hétérogénéité minime).

Une des question récurrente des patients concerne l'intérêt des auto-contrôles glycémiques quand on a un diabète non insulino-requiérant. Un essai contrôlé randomisé en soins primaire a étudié l'utilisation du lecteur glycémique chez des patients diabétiques sans insuline. Les auteurs retrouvent pas de différence d'HbA1C à un an que les patients n'aient pas de lecteur, fasse des contrôles 1 fois par jour ou une fois par jour avec des conseils donnés par l'appareil en fonction des glycémies. Il n'y avait pas non plus davantage d'hypoglycémie dans un groupe, mais il n'y avait que 150 patient par groupe, ce qui est probablement insuffisant pour que l'étude démontre une différence sur ce critère.

Enfin, j'ai regardé un patient diabétique avec des yeux ronds la semaine dernière parce que son ophtalmo lui avait dit que tout allait bien mais qu'il fallait qu'il prenne une supplémentation en huiles de poisson (je ne me souviens pas du comprimé prescrit, mais bref...). Quand soudain, cet article du JAMA est arrivé! L'article montre que la prise d'oméga-3 marins diminue de près de 50% le risque de survenue d'une rétinopathie diabétique évolutive ( nécessitant vitrectomie, photocoagulation ou traitement anti-angiogénique) chez les diabétiques de type 2. Cependant, plutôt que de prendre des pilules tous les jours, il suffit de manger 2 fois par semaine du poisson gras (mais de préférence, pas d'élevage car ils contiennent moins d'oméga-3 dans ce cas)


Et comme toujours, pour éviter d'être influencé, faites attention à qui vous serrez la main!
Merci pour votre fidélité et à la semaine prochaine!


@Dr_Agibus



2 commentaires:

  1. Les auteurs eux-mêmes rapportent une "association" entre la consommation d'oméga-3, sur la base d'une étude observationnelle à l'intérieur d'un ECR et sur seulement 67 évènements au total (27 vs 42 respectivement). Ils rappellent que cette association pourrait être due à d'autres facteurs, que les participants atteignant ces niveaux étaient plus jeunes, fumaient plus, avaient moins d'hypertension et utilisaient moins d'insuline (plus motivés à améliorer leur santé?), éléments liés au développement de la rétinopathie diabétique. Je pense que dire "diminue" va largement au-delà des preuves sous-jacentes.

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    1. Bien sur, j'ai effectivement fais un abus de langage. Cette association n'est pas une preuve de causalité et d'autres facteurs peuvent intervenir. Merci du commentaire.

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