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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 28 février 2016

Dragi Webdo n°86: relation médecin/patient, e-cigarette, sepsis et choc (reco), AINS topique

Bonjour, bon week-end et bonnes vacances pour ceux qui sont sur les pistes ou ailleurs! J'ai toujours pas eu le temps d'écrire un billet sur le dernier  Star Wars, et je ne sais pas si j'aurai le temps... Bref, aujourd'hui, c'est le jour du Dragi Webdo, donc place aux actualités!


1/ Relation médecin patient

Le NEJM a publié dans sa rubrique "perspectives" un article qui fait écho à une série de Tweets de la semaine: "prendre en charge un patient raciste". L'algorithme proposé n'est clairement pas une panacée offrant des solutions, mais aborder le sujet permet de réfléchir. Pour faire simple: si le patient est en situation de détresse vitale, il faut quand même le prendre en charge, et sinon, il faut négocier et s'adapter, quitte à transférer le patient.



2/ Pharmaco-vigilance


Le HCSP a mis à jour son rapport sur l'e-cigarette (c'est pas exactement de la pharmaco-vigilance, mais le sens y est). Il déclare que l'e-cigarette peut être considérée comme une aide pour diminuer ou arrêter le tabac. Et c'est tout ce qu'il faudra en retenir selon moi. Le reste étant inchangé, notamment sur la méconnaissance des effets indésirables au lon court et le risque d'entrée dans le tabagisme.

Si on regarde le "Vidal" , on retrouve que les fluoroquinolones ont pour effet secondaire des arythmies avec une fréquence "indéterminée". Le BMJ publie une étude de cohorte dans laquelle les patients sous fluoroquinolones ont été matchés avec des patients sous pénicilline pour comparer la survenue des troubles du rythme cardiaque. L'étude qui a inclus près d'un million de patients de 40 à 79 ans par groupe a retrouvé une incidence annuelle d'arythmie chez 3.4 patients pour 1000 traités par fluoroquinolones, sans différence avec ceux traités par pénicilline. On est donc plutôt rassuré.


3/ Infectiologie

Pour commencer, bien que les généralistes ne soient pas directement concernés, je vous orienterai vers les nouvelles définitions du sepsis et du choc septique, disponible ici: le sepsis est une dysfonction organique menaçant le pronostic vital liés à une dérégulation via une infection. Le choc peut être défini cliniquement par des lactates supérieurs à 2mmol/L ou la nécessité d'utilisation de drogues vasopressives pour maintenir une PAM supérieure à 65mmHg. En ville, les patients à risque peuvent être identifié devant des signes simples: PAS < 100mmHg, FR > 22 et altération mentale.

Concernant la vaccination anti-HPV, une nouvelle étude retrouve une diminution importante des infections par sérotypes vaccinant chez les femmes américaines. Cependant, une fois de plus, aucune donnée n'est fournie concernant les survenue de cancer, les interventions pour des lésions de haut grades ou autre critère clinique.


4/ Rhumatologie

Le JAMA parle des AINS topiques. L'article retrouve que pour soulager les douleurs musculo-squelettiques, ils ont une efficacité clinique, sans augmentation significative des effets indésirables , par rapport au placebo. Ces études en populations générales ne doivent cependant pas faire oublier que chez des patients à risque rénale ou traités par inhibiteurs du système rénine angiotensine, le passage systémique se produit tout de même et les effets indésirables rénaux peuvent également survenir (Cf La Revue Prescrire qui ne cesse de le répéter).


Les news étaient peu nombreuses pour la médecine générale cette semaine. A très bientôt!

@Dr_Agibus

lundi 22 février 2016

Dragi Webdo n°85: IPP et démence, pioglitazone, hépatite C (reco), Variation d'HbA1C/Fructosamine, infections et diabète, dépistage diabète gestationnel

Bonsoir! Je vais m'efforcer d'arriver à publier avant demain matin, histoire que les lecteurs du lundi matin aient leur lecture du petit déjeuner. Pas mal de choses ont été publiées cette semaine, la sélection a donc été particulièrement difficile. J'espère qu'elle vous plaira!

1/ Pharmaco-vigilance

Les inhibiteurs de la pompe à proton sont malmenés ces temps ci. Il y a à peine un mois, une étude retrouvait qu'ils étaient associés à des insuffisances rénalesUne étude de cohorte prospective allemande à retrouvé que chez des patients de plus de 75 ans, le risque de démence était augmenté de 44% en cas de traitement par IPP. Une raison de plus pour réévaluer régulièrement leurs prescriptions.


2/ Santé publique

Une des autres pathologies très étudiée en ce moment est l'autisme. Les américains se sont posés la question d'un dépistage systématique précoce, chez les enfants de 18 à 30 mois par des questionnaires type m-CHAT. Ils ont conclu au fait qu'un tel dépistage n'était pas recommandé en l'absence de signes repérés par le médecin ou par la famille.


3/ Cardio-vasculaire

Le "gros" article de la semaine ne concerne pas la France, étant donné que la pioglitazone a été retirée du marché. Mais l'article est trop intéressant pour que je n'en parle pas. Un essai contrôlé randomisé publié dans le NEJM a testé la pioglitazone après un infarctus ou un AIT chez les patients non diabétiques avec insulino-résistance. L'étude retrouve qu'après un suivi médian de 4,8 ans, le médicament réduit les infarctus du myocardes et AVC (fatals ou non) de 24% (9% vs 11,8%). Il n'y avait pas de différence en terme de mortalité, d'hospitalisation, ni d'effets secondaires grave, sauf pour les fractures qui étaient supérieurs dans le groupe pioglitazone. Voici mes commentaire sur cette étude publiée suite à un congrès de spécialistes qui risque de vouloir nous  vendre la molécule. D'abord, sur les patients inclus: des patients non diabétiques avec une insulino-résistance. Il aurait pu s'agir de patients en pré-diabète, mais les auteurs ont préféré se baser sur une mesure d'insulinémie et de glycémie à jeun (index HOMA-IR) ce qui est peu évident en pratique courante. Ensuite, le fait qu'il n'y ait pas de différence de mortalité est vendu comme un succès. Je le vois plutôt comme un échec pour le traitement. Les effets indésirables connus tels que l'augmentation des cancers vésicaux n'est pas retrouvée dans l'étude, pas plus que les insuffisance cardiaques. Sur l'efficacité, il faut donc noter un NNT annuel de 172 patients (qui répondent aux critères d'inclusion, et donc ce ne sont pas tous les patients ayant eu un AIT ou un infarctus). Donc, on essaye un médicament dans une sous catégorie de patients pour trouver un bénéfice mineur. Au fait, je vous ai dit que le labo fournissait gracieusement le médicament et le placebo?


4/ Infectiologie

Cette partie sera courte. Deux informations à vous communiquer seulement. La première concerne l'infection à virus Zika devient à déclaration obligatoire en métropole et en territoire d'océan indien (pas dans les territoire français d’Amérique).

La deuxième actualité concerne les infections à VHC dont les recommandations de prise en charge ont été publiées par la société française d'hépatologie. Du point de vue du généraliste, il faut retenir que le traitement est recommandé pour TOUTE HEPATITE C, mais que la priorité va aux patients avec fibrose. Donc avant d'adresser au spécialiste, le bilan initial peut comporter la recherche des diagnostiques différentiels et les co-infections: alcool, syndrome métabolique (dyslipidémie et diabète), hépatite B, VIH, hémochromatose, hépatites auto-immunes et maladies cholestatiques chroniques. Le reste du bilan comprend le génotypage et la charge virale C qu'il n'est pas nécessaire de surveiller en l'absence de traitement. Enfin, l'évaluation de la fibrose se fait par moyen non invasif, la biopsie n'étant pas nécessaire dans la grande majorité des cas.


5/ Diabétologie

Grosse partie diabétologie pour finir. D'abord, le JAMA revient sur l'HbA1C dans le suivi du diabète et remontre qu'il s'agit d'un très mauvais marqueur du fait de sa variabilité en fonction de nombreuses conditions, notamment les hémoglobinopathies. Le cas clinique parle d'un patient diabétique très déséquilibré mais avec une HbA1C de 7%. Les solutions proposées sont le suivi par la glycémie à jeun ou par le dosage de la fructosamine, reflétant les glycémies du mois précédent (N= 200-285µmol/L). 


Je ne sais pas trop ce que ça vaut dans le sens où je n'ai pas de références, mais c'est concordant, alors je vous mets le tableau de correspondance que j'avais récupéré en stage d'interne (et je ne sais pas s'il s'agit de glycémie à jeun ou moyennes dans la colonne de gauche): 



Ensuite, le Lancet Diabetes and Endocrinology revient sur le risque infectieux des patients diabétiques. Les auteurs retrouvent grâce à une cohorte de patients de plus de 65 ans, une augmentation du risque de pneumopathie de 130%, d'infection urinaire de 28% et d'infection cutanée de 30% en cas d'HbA1C supérieure à 8,5% par rapport à des patients avec une HbA1C inférieure à 7%. Il n'y avait pas de différence pour ceux entre 7 et 8,5%. On savait que les bactéries aimaient le sucre, et qu'au delà de 8%, les évènements cardiovasculaire étaient augmentés. Cette étude ne change donc pas grand chose à la pratique, mais incite à être vigilant chez les patients "mal contrôlés". (J'ai failli oublié de dire que le labo Lilly avait financé l'étude...)

Enfin, une étude cout-efficacité irlandaise portant sur le dépistage du diabète gestationnel a été menée en soins primaires et secondaires. Les auteurs retrouvent que le dépistage systématique en centre de soins secondaire est plus cout-efficace qu'en soins primaire. En France, il est recommandé de dépister uniquement les patientes avec facteurs de risque de diabète gestationnel, mais j'avoue avoir de nombreux résultats d'HGPO qui reviennent, suite à des prescriptions de spécialistes. Peut être n'ont ils pas tort de les faire... Une étude cout-efficacité française serait bienvenue, bien que ce type d'étude soit encore rare dans notre pays.


Voilà! Merci de m'avoir lu une fois de plus, et bienvenue aux nouveaux lecteurs! Pour ceux qui se disent qu'il y a BEAUCOUP trop de choses dans ces Dragi Webdo pour tout retenir, mais que les infos y sont pourtant très utiles, n'hésites pas à utiliser l'ami google! Il retrouve très bien les articles qui m'intéressent et que j'ai oublié en cherchant "medicalement geek + le sujet de votre choix"!
A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus

lundi 15 février 2016

Dragi Webdo n°84: pravastatine (WOSCOPS), bisphosponates: quelle durée de traitement? , vitamine K chez l'enfant (nouvelles reco)

Bonjour! L'avenir appartenant à ceux qui se lèvent tôt, je vais publier ce Dragi Webdo tôt, mais en retard... (La logique de cette phrase me semble douteuse...) Bref, bonne lecture!


1/ Cardio-vasculaire

Le journal Circulation refait le point sur l'étude WOSCOPS après 20 ans de suivi des patients. C'est cette étude contrôlée randomisée en prévention primaire qui a montré les bénéfices de la pravastatine 40mg chez des hommes traités pendant 5 ans en moyenne. En effet, le traitement actif a montré une diminution de 13% (HR=0.87) de la mortalité totale, essentiellement liée à la mortalité cardiovasculaire, et une diminution des évènements cardiovasculaire. En chiffres absolus, on retrouve 34,7% de décès sous traitement et  37% sous placebo soit un NNT de 44 patients! C'est là qu'il faut se rappeler que les résultats sont donnés à 20 ans, donc, le NNT en 20 ans est de 44, mais si on veut un NNT annuel c'est 880 patients qu'il faut traiter. Je me demande ce que ça donne dans une patientèle d'un médecin généraliste. Disons qu'avec une patientèle de 800 patients, 200 patients sont à risque cardiovasculaire élevé, et en exerçant  40 ans, la pravastatine "sauvera" environ  10 patients, si mes calculs ne sont pas trop faux... 


2/ Rhumatologie

Les américains ont mis à jours leurs recommandations sur l'ostéoporose se concentrant sur la durée du traitement par bisphosphonate. La société savante recommande des "vacances thérapeutiques" après 5 ans de traitements en l'absence de fracture grave si le T-score est supérieur -2,5. Cependant, en dehors de cette situation précise, le groupe ne donne pas de conduite à tenir autre que "réévaluer la balance bénéfice/risque".


Le JAMA Internal Medicine a publié une revue de la littérature sur la lombalgie. La méta-analyse qui en découle retrouve que l'exercice physique réduirait de 35% le risque de survenue de lombalgie aiguë, et de 45% lorsque l'exercice est associé à une éducation du patient. Le port de ceinture lombaire ne permettait pas de diminuer le risque de lumbago.


3/ Pédiatrie

Il y a peu, des recos sur la prescription de vitamine K chez le nourrisson avaient été mises en place, avec une administration à J1, entre J4 et J7 et à M1. La société française de néonatalogie les modifie légèrement en recommandant la 2ème administration entre 72 et 96 heures de vie, donc avant de quitter la maternité. La 3ème dose n'est pas obligatoire en cas d'allaitement artificiel.


4/ Urologie

Un article s'est intéressé à l'évolution du dépistage de la prostate depuis les recommandations de l'USPSTF de ne pas dépister en  2012 aux États Unis. Les pratiques des médecins généralistes et des spécialistes ont été comparées. Il semble que les généralistes soient plus réceptifs aux recommandations que les urologues. Est-ce que ces derniers ont vu les courriers de recos se perdre dans les méandres de l'US Postal ou est-ce Big Pharma avait des courriers bien plus "motivants" pour eux? Bien que les conditions du prélèvement de PSA aient été recueillies, il est possible que des bilan PSA pour le suivi de pathologies et non pour du dépistage aient été pris en compte. Ceci peut expliquer pourquoi les urologues dont le dépistage ne représente probablement qu'une faible part de l'activité, semblent ne pas avoir grandement diminuer leurs prescriptions de PSA.


C'est tout pour cette semaine (enfin pour la semaine dernière étant donné qu'on est déjà lundi...). A très vite et encore merci de me lire!

@Dr_Agibus

dimanche 7 février 2016

Dragi Webdo n°83: corticoïdes inhalés, virus Zika, vaccin (US), acuponcture et syndrome climatérique, infections urinaires, diabète et résistance à l'ofloxacine

Bonjour à tous en ce dimanche ensoleillé! J'espère que votre semaine a été bonne. Cette semaine s'est déroulé le congrès des internes de médecine générale à Strasbourg dont vous pouvez suivre le déroulé sur Twitter #CongresIMG. Et maintenant, les actualités!


1/ Pneumologie

L'European Respiratory Journal revient sur la place des corticoïdes inhalés (CSI) dans la BPCO. L'essai contrôle randomisé dont il parle retrouvait que l'association beta2 + anticholinergique + placebo était non inférieure à beta2 + anticholinergique + CSI en terme d'exacerbation de BPCO. Cependant le VEMS était un peu moins bon sans CSI sans retentissement cliniquement pertinent. Ce débat sur les CSI dans la BPCO intervient devant une augmentation du risque de pneumopathie chez les patients BPCO traités. Il semblerait que l'association beta2+ anticholinergique, alternative proposée par le GOLD 2015,  soit peut être à privilégier.


2/ Infectiologie

L'INPES a mis à disposition une fiche d'information sur le Virus ZIKA. La suspicion doit être pensée devant une exanthème maculo-papuleux associé à : une hyperhémie conjonctivale ou des myalgies ou des arthralgies, notamment en cas de séjour aux Antilles, amérique centrale et du sud, Asie du sud est et océanie. Le diagnostic repose sur une RT-PCR dans le sang et les urines. La fiche est disponible ici.

Une étude transversale portant sur les infections urinaires en ambulatoire a retrouvé que les résistances E. Coli au bactrim atteignaient 25% des infections, 17% pour l'ofloxacine et seulement  1% pour la fosfomycine. Bien que il ne soit pas possible de différencier les ECBU qui étaient effectués pour des cystites ou pour des pyélonéphrites, la fosfomycine reste l'antibiotique à privilégier compte tenu de son faible taux de résistance.

A titre de comparaison, le comité des vaccinations américain a publié ses recommandations 2016 pour l'adulte. Rien de très neuf par rapport à 2015 mais de grandes différences avec la France: Grippe recommandée tous les ans pour tous, diphtérie/tétanos/coqueluche tous les 10 ans (pas de valence poliomyélite), vaccin anti HPV chez les hommes jusqu'à 21 ans et 26 ans chez les femmes et  vaccin Zona à partir de 60 ans quelque soit l'antécédent de zona.


3/ Gynécologie

Bien souvent, les traitements hormonaux de la ménopause sont prolongés parce que l'arrêt entraine la réapparition de symptômes invalidant. Des auteurs se sont donc tourné vers des l'acuponcture. Malheureusement, au terme d'un essai contrôle randomisé, l'acuponcture n'a pas été plus efficace que l'acuponcture "placebo" pour réduire les bouffées de chaleur. 


4/ Diabétologie

Les infections urinaires chez le patient diabétique étant fréquente, une étude a comparé les résistances bactériennes en ville des patients diabétiques en les appariant à des patients non diabétique sur l'âge, le sexe et l'antécédent d'infection urinaire. Ainsi, en prenant en compte ces potentiels facteurs de confusion, il apparait que les diabétiques ont significativement plus de risque d'avoir une infection à un germe résistant à l'ofloxacine (OR= 2.09) et au cefixime (OR= 3,67) que les patients non diabétiques. Or, ce sont bien les fluoroquinolones et les C3G qui sont recommandées en traitement probabiliste en cas de pyélonéphrite. Ceci incite à la plus grande prudence, d'autant plus que pour les adeptes des chiffres absolus, les résistances à l'ofloxacine et au cefixime concernaient respectivement presque 25% et 10% des patients diabétiques.

Enfin, ce n'est pas pour enfoncer des portes ouvertes, mais plus on est sédentaire, plus on est à risque de diabète et de syndrome métabolique! C'est ce qu'a retrouvé une étude utilisant un accéléromètre pour quantifier l'activité des patients. Ainsi, les auteurs ont retrouvé une augmentation du risque de diabète de 22% et de syndrome métabolique de  39% par heure de sédentarité (sur 24h). 


C'est tout pour cette semaine. J'espère que vous remarquez que j'essaye d'être plus concis dans le nombre d'articles présenté pour qu'ils collent plus à des problématiques de médecine générale. Merci des retours qui m'aident à faire évoluer cette chronique. A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus