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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 14 novembre 2016

Dragi Webdo n°115: dyslipidémies (reco françaises/reco US), BPCO et DEP, HTA et diabète, semaglutide (SUSTAIN-6), corticoïdes/diabète, frottis cervico-utérin

Bonsoir à tous et merci pour vos commentaires sur le précédent billet. Ça m'encourage à essayer d'écrire sur la relation pour varier des billets purement bio-médicaux (mais encore faut il que je trouve le temps...) Pas mal d'actualités cette semaine, alors ne perdons pas de temps: bonne lecture!


1/ Cardiovasculaire

Après la sortie des recommandations sur les dyslipidémies par la société Européenne de Cardiologie, les recos françaises de la société d'athérosclérose, la société française de diabétologie et de la société d'endocrinologies viennent d'être publiées. Des "cibles de LDL" ont une fois de plus été établies:
- LDL < 1,9g/L: si le risque cardiovasculaire (calculé avec SCORE) < 1% ou 0-1facteur de risque (hors diabète)
- LDL < 1,3g/L: si risque cardiovasculaire entre 1% et 5% ou 2 facteurs de risque ou diabète
- LDL < 1g/L: si risque cardiovasculaire > 5% ou 3 facteurs de risque
- LDL < 0,7g/L: si diabète avec microangiopathie ou diabète et 2 autres facteurs de risque ou prévention secondaire.

On se retrouve donc dans un algorithme mixte avec un calcul de risque cardiovaculaire (ce qui a un intérêt démontré) mais aussi avec un maintien du "nombre de facteur de risque" qui ne repose sur rien, probablement parce que les sociétés savantes ne pensent pas qu'un médecin puisse calculer un score de risque probablement....
Chez le plus de 75 ans, une statine en prévention primaire peut être poursuivie si bien tolérée, mais en prévention secondaire, l'objectif de LDL est revu à la hausse: < 1g/L. 
Le point positif est néanmoins l'absence d'indication de traitement spécifique d'une hypertriglycéridémie inférieure à 5g/L.

Concernant la prévention primaire cardiovasculaire, pour une fois, les américains produisent des recommandations meilleures que les nôtres. En effet, l'USPSTF (HAS américaine) recommande une statine à de moyenne puissance (type simvastatine 40 en gros) aux adultes de plus de 40 ans avec au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire ET un risque cardiovasculaire supérieur à 7,5% avec le calculateur ACC/AHA. Enfin, les auteurs confirment l'absence de balance bénéfice risque favorable en prévention primaire au delà de 75 ans.

En parlant d'hypertriglycéridémie, une étude du JAMA Internal Medicine a retrouvé que dès une hypertriglycéridémie supérieure à 1,77g/L , le risque de pancréatite est multiplié par 2,3 et d'infarctus par 2,2 pour la classe 1,77-2,65!! Finalement, ne faudrait il pas traiter plus vite? Rien ne dit qu'introduire un traitement permettra de baisser le risque cardiovasculaire associé ce critère présumé intermédiaire.

2/ Pneumologie

Une étude du journal américain de médecine respiratoire a recherché des critères pour dépister facilement les patients BPCO en médecine générale. Ils retrouvent qu'un score "CAPTURE©" (explorant le tabagisme actif ou passif, la saisonnalité de symptômes respiratoires, le retentissement sur l'activité physique, l'épuisement physique et l'absentéisme du à des infections respiratoires) associé à un débit expiratoire de pointe (DEP) inférieur à 60%, ont une sensibilité et une spécificité d'environ 90% et 93% dans le diagnostic de la BPCO. Malheureusement, le copyright sur le CAPTURE m'empêche de le mettre ici. Fort heureusement, le CAPTURE, avec son copyright, est là pour faire gagner de l'argent aux auteurs. En effet, le DEP<60% chez les patients suspect de BPCO a déjà une sensibilité de 88% et une spécificité de 91% par rapport aux non BPCO. Le score permet surtout d'être un peu meilleur pour diagnostiquer des BPCO plus sévères. Conclusion, si vous n'avez pas de spirométrie, effectuer un DEP peut permettre de dépister des patients BPCO de façon fiable. (Bien évidemment, les valeurs prédictives positives et négatives n'étant pas applicables à nos populations de médecine générale, je n'en parle pas.)


3/ Gynécologie

Une étude anglaise vient renforcer la place du frottis cervico-utérin dans la prévention du cancer du col de l'utérus. Les auteurs retrouvent chez les 35-64 ans, une diminution de 67% des cancers de stade 1 et de 95% des cancers de stade supérieur ou égal à 3 en cas de suivi régulier. Un bon suivi a également permis une réduction de la mortalité de plus de 90%. Malheureusement, le suivi gynécologique par frottis reste particulièrement dépendant de la position sociale (cf ici), le généraliste reste un acteur central pour lutter contre ces disparités en assurant le suivi des patientes avec une condition sociale moins bonne que celles suivies par un gynécologue (cf ).
Malgré tout ça, je n'arrive toujours pas à estimer l'impact qu'aurait une vaccination anti-HPV bien menée en parallèle des frottis dans la diminution des conisations et autres interventions (car c'est le vrai objectif clinique de la vaccination selon moi), voire même (mais j'en doute encore) sur la mortalité pour les femmes dont le suivi est justement absent.


4/ Diabétologie

Finissons par une grosse partie de diabétologie, ça faisait longtemps! Une étude de cohorte a étudié les objectifs tensionnels chez les patients diabétiques en prévention primaire. Si on se cantonne à l'abstract, les auteurs retrouvent que le groupe PAS entre 110-119mmHg a une baisse des maladies cardiovasculaires de 12% et une augmentation au delà de 140mmHg de 11 à 41%! Il faudrait donc traiter le plus possible l'hypertension artérielle. Mais, très rapidement, ils disent qu'il n'y a pas de courbe en J sauf pour la mortalité totale et c'est justement ce point qui est intéressant. Les graphiques parles d'eux même, il y a une augmentation de la mortalité globale pour les tensions artérielles supérieures à 150mmHg et inférieures à 120mmHg! Bref, viser 140mmHg n'est pas si mal.



L'étude SUSTAIN-6 a dévoilé ses résultats. J'en avais déjà parlé ici. Pour mémoire, c'était un essai contrôlé randomisé incluant des patients en prévention primaire de plus de 60 ans (10% de patients) ou en prévention secondaire (90% des patients). C'est dommage, la prévention primaire aurait été une force de l'étude. Bref, les auteurs retrouvent que les groupes une diminution du risque cardio-vasculaire de 26% soit un NNT de 44 patients (sur un critère composite d'infarctus, AVC et décès cardiovasculaire). Par rapport à l'étude LEADER évaluant le liraglutide, il n'y a pas eu de diminution de la mortalité globale avec le semaglutide, qui est de ce fait bien moins intéressant.

Pour finir, la tendance est d'ajouter des corticoïdes aux pneumopathies communautaires. Une étude contrôlée randomisée suisse publiée dans Diabetologia retrouve que chez les patients diabétiques, 7 jours de prednisone réduisent le "temps pour obtenir la stabilité clinique" et entrainent un déséquilibre du diabète transitoire sans conséquences cliniques. En ville, nous prescrivons des corticoïdes au diabétiques essentiellement dans les exacerbations d'asthme et de BPCO. Bien que ce ne soit pas totalement extrapolable, ces données sont quand même rassurantes sur la tolérances des corticoïdes.


Voilà, c'est terminé, tout juste dans les temps pour être lu avec le café du lundi matin! (Du coup, j'ai du raté des fautes d'orthographe à cause de la fatigue, désolé...) Merci de votre fidélité et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

6 commentaires:

  1. Des recommandations françaises (ici sur l'hyperlipidémie) publiées en anglais, ça laisse dubitatif. On connait tous le niveau en anglais des français, y compris des docteurs français (ne nous mentons pas). Donc recos inopérantes en France. Et par ailleurs, je doute que les anglo-saxons se penchent sur des recos qui viennent du monde francophone (en dehors des spécialistes de la question, qui n'ont pas besoin de ces recos pour soigner leurs patients). Donc, c'est juste pour se faire mousser (ouahhh j'ai publié dans une revue internationale), et gagner un peu de points d'impact

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    1. Bonjour, merci de ce commentaire car je me suis dit exactement la même chose!

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  2. Oui, une petite coquille, dans la partie sur le frottis : "une diminution de moralité"...oh...ça me fait rougir =)
    Sinon, google a effacé mon article en cours sur l'HbA1c. =(
    Je vais devoir tout recommencer depuis le début. Un peu de patience encore. Cela dit, si tu as le temps, je peux discuter de l'avancée de la rédaction par email. A bientot et merci pour la biblio hebdomadaire.

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    1. Merci, le frottis ne diminue pas la morale (quoi que, s'il effectué avant 25 ans on puisse friser l'immoralité)? Vraiment ****** pour ton billet... Je patienterai, sinon recontacte moi via Twitter si tu veux!

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  3. J'ai du mal à comprendre le reco dyslipidémies, elles sont encore plus pro statines que les précédentes ! Chez une patiente de 64 ans sans facteur de risque cardiovasculaire, avec une PAs à 110, la cible de LDL est à 1.3 avec un SCORE à 1.4%... Avec son LDL à 1.65, cela implique une statine qui me parait pourtant excessive (CT 2.54 et HDL 0.74)!

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    1. Bonjour, effectivement toutes les reco récentes entraînent une augmentation du nombre de patient sous statines. Les reco les plus justes sont selon moi les "pas toutes recentes" disant qu il y a un bénéfice si risque score >5%. Aucune étude n'a réellement montré un bénéfice pour le faible et moyen risque en prévention primaire. Donc pas de traitement. Quand c est comme ça, pour te réconforter encore plus, tu peux tester le risque selon le score américain de l AHA/AVC avec les recos US disant : statines si risque > 7.5% la, la patiente aurait un risque à 4%. Donc vraiment pas de traitement ;)

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