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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 8 mai 2016

Dragi Webdo n°96: risque cardiovasculaire, IMC et mortalité, D-Dimères et EP, allergies alimentaires, antibiothérapies inappropriées

Bonjour à tous pour cette semaine courte et ensoleillée, l'hiver semble lointain (même si on a pas vraiment eu d'hiver pour ceux qui ne sont pas en montagne...) Bref, j'espère que vous avez bien profité, et que vous allez pouvoir vous remettre au travail dès lundi! Pour vous motiver à reparler médecine, voici le Dragi Webdo de la semaine!


1/ Cardiovasculaire

Commençons avec une étude de cohorte portant sur 300 000 patients de 40 à 75 ans sans antécédent de maladie cardio-vasculaire ni de diabète à l'inclusion et suivis pendant 5 ans. L'étude a évalué la survenue des évènements cardiovasculaires pour comparer ces évènements effectifs au risque des patients selon le score de l'AHA/ACC sur lequel les américains se basent pour déterminer la nécessité de traitements par aspirine ou statines en prévention primaire. Les auteurs retrouvent que le score AHA/ACC surestime le risque cardiovasculaire, avec un risque atteignant a peine 2% alors que le risque prédit est supérieur à 5% (cf figure. en rouge: le risque attendu par le score, en bleu: le risque observé). Le haut risque aux États Unis est essentiellement défini par un risque cardiovasculaire estimé supérieur à 10% à 10 ans.  En France, le seuil est de 5% à 10 ans (pourquoi a t on choisi un seuil arbitraire inférieur, je ne sais pas). Mais en tous cas un grand nombre de patients à haut risque selon les scores semblent visiblement ne pas être aussi à risque que ça.



Un article du BMJ s'est intéressé à l'IMC et à la mortalité globale. L'ensemble des analyses méta-analysées rassemblent plusieurs millions de patients. Les auteurs mettent en évidence des courbes en U (ou plutôt en J si on est pointilleux) où le risque de mortalité est le plus faible pour des IMC entre 23 et 24 kg/m², avec quelques variation selon que l'on soit fumeur ou non. Notons que le risque de mortalité augmente plus rapidement quand on passe sous les 20kg/m² que quand ont dépasse les 25 ou même les 30 kg/m², étant donné la présence d'un "quasi-plateau" entre 25 et 30, ce qui est en faveur de la "non gravité" d'un surpoids sans autre facteur de risque (comme ça a déjà été observé dans d'autres études). En surpoids: l'objectif est de ne pas prendre de poids.


2/ Pneumologie

La durée d'anticoagulation dans les phlébites et embolies pulmonaires fait toujours discuter longtemps entre les recommandations et le fait que sur une écho de contrôle (dont la prescription n'est pas recommandée pour décider de l'arrêt du traitement) le thrombus ne soit pas totalement résorbé. L'objectif de ce traitement étant de diminuer les récidive, des auteurs ont étudié ce taux de récidive en fonction des D-Dimères au moment de l'arrêt dans les embolies pulmonaires associées ou non à une phlébite. Ils ont observé que quand l'anticoagulation était arrêtée et que les D-Dimères étaient négatifs, le taux de récidive était faible (de l'ordre de 3%) mais que cette incidence était presque triplée lorsque les D-Dimères étaient encore positif au moment de l'arrêt. Si ces résultats se confirmaient, il est possible que le dosage des D-Dimères devienne nécessaire avant arrêt des anticoagulants pour les embolies pulmonaires.


3/ Infectiologie

Les prescriptions inappropriées d'antibiotiques en ambulatoire font encore parler d'elles. Le JAMA publie une étude portant sur ces antibiotiques, et retrouve que les prescriptions concernent dans l'ordre décroissant: les sinusites, les OMA et les angines. Ainsi, sur les 221 prescriptions d'antibiotiques pour 1000 habitants dans les infections respiratoires, il semblerait que seul 111 soit appropriées, soit 50%. Enfin, si l'on considère l'ensemble des prescriptions d'antibiotiques quelque soit l'indication, plus de 40% des antibiotiques seraient inappropriées aux Etats Unis. Il serait bien de voir également si les antibiotiques sont mieux utilisés en milieu hospitaliers ou si y'a que les médecins ambulatoires qui prescrivent trop.

Le HCSP a émis un avis de vaccination anti HPV chez l'homme. Ainsi, étant donné que les hommes homosexuels (HSH) ne bénéficient pas d'une protection par les femmes vaccinées,, il recommande une vaccination chez les homosexuels uniquement et ce jusqu'à l'age de 26 ans (et les hommes immunodéprimés, mais ça c'était un avis précédent). Je me pose la question... Si on fait jusqu’à 26 ans chez l'homme HSH, pourquoi on arrête à 19 chez la femme... Et à quel âge débuter? Parce qu'on avait déjà noté que le vaccin était plus efficace avant les premiers rapports, mais du coup, pour les hommes, il faut attendre le 1er rapport homosexuel... Bref, je ne comprends toujours pas pourquoi on ne propose pas la vaccination à tout le monde, tout en sachant que le bénéfice est modeste quelque soit le sexe.


4/ Pédiatrie

Encore un article de pédiatrie pour conclure ces actualités. Le NEJM a publié un article randomisant l'exposition des enfants à divers aliments potentiellement allergisant (cacahuète, lait de vache, œuf...) soit à 3 mois, soit à 6 mois (âge classique d'introduction). Les auteurs ne retrouvent pas de différence significative dans le nombre d'allergies globales entre 1 et 3 ans, ni dans les allergies à la cacahuète ou aux œufs dans les analyses en intention de traiter. Cependant, il y a une tendance a avoir moins d'allergies avec une introduction précoce, qui ce confirme avec les résultats per protocole pour lesquels il y a significativement moins d'allergie avec l'introduction des aliments avant 3 mois. Si les résultats de cette étude se confirmaient, cela signifierai d'abord qu'il est vraiment inutile de retarder l'introduction des aliments allergisant, et d'autre part que le dogme des 6 mois d'allaitement maternels exclusifs sera peut être remis en cause.


Encore merci de votre attention, bonne fin de week-end prolongé et à très bientôt!

@Dr_Agibus

3 commentaires:

  1. Comme à presque chaque lecture j'ai 2 remarques :

    La première est sur l'étude sur les risques cardio-vasculaires. En voilà un résultat intéressant !!!
    Le risque réel serait surévalué par les scores !!!
    Cela est parfaitement cohérent avec le fait que l'on constate depuis plusieurs années à savoir, l'abaissement des "normes" : normes des chiffres tensionnels, norme des taux de cholestérol ( qui maintenant ne servent à rien ( voilà une belle façon pour prescrire des médicaments pour faire baisser le cholestérol à "tout le monde")) etc.
    Et donc, cela signifie que l'on prescrit des médicaments à des "gens" qui n'en ont pas besoin ?
    Cela risque d'être un scoop pour certain !
    En tout cas, personnellement, cette étude me réjouit ;-))

    La deuxième concerne le vaccin anti HPV:
    tu écris : "Bref, je ne comprends toujours pas pourquoi on ne propose pas la vaccination à tout le monde, tout en sachant que le bénéfice est modeste quelque soit le sexe."
    Le seul bénéfice qui est aujourd'hui "démontré" est sur les infections à HPV, ce qui est un critère intermédiaire. Et encore comme le vaccin ne comprend que moins de 10% des valences des virus HPV, on ignore aujourd'hui comment évoluera l'écologie de ces virus quand les 16 et 18 disparaissent du fait de la vaccination.
    Et n'oublions pas, que nous n'avons toujours aucune idée du bénéfice sur le critère principal :le cancer, de l'utérus chez la femme, ORL chez l'homme.
    Donc beaucoup d'ignorance pour un acte thérapeutique surtout préventif.
    Nous sommes toujours dans le "pari raisonnable" de la revue Prescrire.
    Ah, l'exercice de la médecine en pariant !!!!

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    1. Bonsoir! Tout à fait d'accord sur ta 1ère remarque. Concernant la 2nde, même chose. J'ai déjà longuement expliqué mon point de vu ici: http://medicalement-geek.blogspot.fr/2014/03/le-hpv-tes-vaccinee.html A la différence que je parie que le vaccin ne diminuera pas le taux de cancer dans les études (parce que les femmes sont trop suivies et donc feront trop bien leur frottis qui dépistera les CIN et elles seront traitées avant qu'un cancer n'apparaisse dans les 2 groupes) Peut être y aura t il dans la vrai vie des résultats en faveur d'une diminution du cancer chez les femmes qui ne font pas leur frottis (mais dur de savoir à 11 ans si la future femme sera observante vis à vis du FCU ou pas). Mais je vaccine en disant que ça diminue les condylomes et les lésions précancéreuses nécessitant des interventions (laser, chirurgies pouvant avoir des complications). Pour le reste, on verra, mais la couverture est trop faible en France pour que quelque chose sorte sur le cancer en terme de bénéfice collectif.

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  2. L'article est très intéréssant et il permet de mieux comprendre les risques. J'ai eu un déclic qui m'a fait prendre conscience de ne pas continuer sur la voie que j'empruntée. j'ai pris un abonnement dans ma salle de sport la teste de buch et je me suis reprise en main.

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