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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 28 mars 2016

Dragi Webdo n°90: antidépresseurs, domperidone, PSA, surtraitement cancer du sein, lombalgie et chirurgie (HAS), inhibiteur SGLT-2

Bonjour à tous, j'espère que vous n'avez pas eu d'indigestion de chocolat et que vous pouvez profiter de ce jour férié pour vous reposer. Pas mal d'actualités cette semaine, ça va être dense, alors désolé de ne pas avoir réussi a faire un billet plus concis! Bonne lecture!


1/ Pharmaco-vigilance

L'ANSM revient sur le risque de pneumopathie sous corticoïdes inhalés chez les patients BPCO et le confirme suite à une réévaluation par le PRAC. L'agence rappelle la recommandation de ne pas en prescrire en monothérapie chez ces patients.

La HAS recommande à son tour de ne pas prescrire de domperidone aux enfants et de la dérembourser. Chez l'adulte, la HAS rappelle qu'aucune étude n'a retrouvé une efficacité. Le "fail" de l'article est en bas: "alternatives", où il est proposé de donner de la métopimazine (vogalène et autres) ou du metoclopramide (primperan et autres) qui ne valent pas vraiment mieux, surtout chez l'enfant.

L'utilisation d'antidépresseurs et le risque cardiovasculaire ont été étudiés dans le BMJ. L'étude de cohorte n'a pas retrouvé globalement d'association entre infarctus et antidépresseurs (quelque soit la classe). Cependant, l'utilisation de fluoxetine a diminué le risque d'infarctus. Quand on sait que la dépression est considéré comme un facteur de risque cardiovasculaire, il n'est pas illogique d'avoir ce résultat avec un antidépresseur efficace (ce qui n'est pas le résultat avec d'autres, comme la lofepramine qui augmentait le risque). Il n'y avait pas d'association avec le risque d'AVC, cependant, un traitement par citalopram, escitalopram et tricyclique augmentait le risque de fibrillation auriculaire, contrairement à la fluoxetine qui le diminuait.


2/ Santé publique

Le BEH publie un article sur l'évolution des pratiques des médecins par rapport au dépistage du cancer de la prostate. Le dépistage est en baisse (faible baisse)et malgré les recommandations des autorités de ne pas dépister 27% des hommes de plus de 40 ans avaient déjà eu un dosage des PSA! Ce qui change, c'est le mode de dépistage avec l'IRM qui est de plus en plus utilisée mais dont la place semble encore à préciser.

J'ai choisi de parler de vaccination dans un paragraphe "santé publique" car c'est l'angle intéressant de l'article du JAMA. En effet, la revue de la littérature qui étudiait la vaccination anti-rougeole et anti-coqueluche retrouve que les phénomènes de refus vaccinaux s'accompagnait d'une augmentation du risque d'attraper la maladie chez les patients non vaccinés (jusque là, logique). Mais, ces refus étaient aussi accompagné de recrudescence des ces deux pathologies parmi les populations bien vaccinées. Les vaccins n'étant pas efficaces à 100%, on comprend l'enjeu de la protection collective.

Une étude du JAMA Oncology parle du surtraitement des carcinomes in situ de bas grade du sein. L'étude de cohorte rétrospective a apparié les patientes ayant un carcinome in situ de bas grade ayant eu un traitement chirurgical avec celles n'en ayant pas eu. Les auteurs retrouvent une survie à 10 ans de 98.6% dans le 1er versus  98.8% dans le second (p=0.95). Si on ne peut pas faire grand chose contre le sur-diagnostic, on pourrait peut-être limiter le surtraitement...


3/ Pratiques médicales

Le NEJM s'est intéressé aux prescriptions à risques en soins primaire, à savoir les AINS et les anti-agrégants plaquettaires. Les auteurs ont conduit une étude randomisée en clusters pour des praticiens subissant 48 semaines d'interventions d'amélioration des pratiques avec une date de début variable. L'étude retrouve une diminution de plus de 30% des patients exposés aux prescriptions à risques dès le début des interventions et un bénéfice qui se prolonge  1 an après la fin. Mais  48 semaines de formation c'est long quand même....

Le journal britannique de médecine général a évaluer la sécurité des intervention chirurgicales mineures effectuées par les médecins généralistes. Les auteurs retrouvent que ces interventions semblent sures et d'autant plus sures que les médecins travaillent en réseau.


4/ Rhumatologie

La HAS a publié des recommandations sur la lombalgie chronique et la chirurgie. L'article ne concerne que les lombalgies chroniques dégénératives. Je saute les détails techniques pour arriver à la conclusion: l'arthrodèse est supérieure à la prise en charge non chirurgicale sans rééducation intensive, mais non supérieure à la prise en charge non chirurgicale avec rééducation intensive; la prothèse discale ne fait pas mieux que l'arthrodèse.


5/ Diabétologie

 Une méta-analyse s'est intéressée aux effets cardiovasculaires des anti-SGLT2. La conclusion de l'article: ces traitements ont un net bénéfice en terme de réduction cardio-vasculaire. Cependant, si on regarde les "forest plot", on s'aperçoit que ce sont essentiellement les résultats d'EMPA-REG qui "tirent" à eux le bénéfice, notamment sur la mortalité globale, que l'hétérogénéité des patients est trop importante pour certains critères (I2=43% pour les évènements cardiovasculaires), qu'on retrouve même une augmentation peut être significative des AVC non fatals et que pour les infarctus et l'angor la différence n'est pas significative. Tout ça pour dire qu'il faut mieux ne pas toujours survoler les articles.


Je vous remercie une fois de plus de me lire. J'espère croiser certains de vous au CMGF qui se déroule cette semaine. Et sinon, à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

5 commentaires:

  1. Bonjour

    Votre paragraphe sur la vaccination en particulier contre la rougeole, m'a laissé dubitatif.
    Surtout après avoir lu ceci :
    http://docteurdu16.blogspot.com/2012/05/la-rougeole-etat-de-lart-sous-forme-de.html

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    1. Il y a toujours des pour et des contre la vaccination. Certains comme Docdu16 connaissent très bien le sujet et j'ai aussi lu ses billets. Mais si tout était aussi tranché, il n'y aurait pas de débat (et c'est à mon avis plus qu'une simple question de lobbying). Alors je donne divers son de cloche.

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    2. Votre commentaire est intéressant :
      Il est en effet important de rapporter différents "sons de cloche" comme vous l'affirmez.
      C'est la raison pour laquelle je me suis permis de mettre cette référence du long texte du Dr CMT dans mon commentaire.

      Ensuite il y a une question que je me pose :
      En quoi est-ce important de valoriser cette étude ( vous la citez dans votre revue de presse)?
      En quoi est-ce important de mettre sur un pied d'égalité ( c'est ce que je crois comprendre dans votre commentaire), une analyse d'un médecin indépendant et une autre analyse dont on peut lire ceci en fin d'article :
      Conflict of Interest Disclosures: All authors have completed and submitted the ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest.
      Dr Salmon reports receiving grant funding from Crucell, Pfizer, and Merck and personal fees from Parents of Kids with Infectious Diseases. No other disclosures are reported.
      Funding/Support: This work is supported by award T32AI074492 from the Emory Vaccinology Training Program of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases (Dr Phadke).
      Role of the Funder/Sponsor: The sponsor had no role in the collection, management, analysis, and interpretation of the data; preparation, review, or approval of the manuscript; and decision to submit the manuscript for publication.
      Disclaimer: The content is solely the responsibility of the authors and does not necessarily represent the official views of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases or the National Institutes of Health.

      J'ai eu la curiosité de regarder les 104 références ( ouah !!!), mais je ne les ai pas toutes étudiées; pour y chercher l'étude de Daï ( étude particulièrement importante pour comprendre le virus et le vaccin ) cité par CMT (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2393239/pdf/bullwho00049-0041.pdf); elle n'y est pas.
      Par contre, on y trouve de nombreuses références du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) qui est l'équivalent américain de notre INVS dont on sait l'indépendance !!!
      C'est donc une méta-analyse d'universitaires qui ont des liens d'intérêts.
      Il faut donc lire cet article en n'omettant pas cette donnée.

      Cet article du Dr CMT mérite d'être lu avec attention en particulier par la richesse des références fournies et surtout qu'elle ne possède aucun lien d'intérêt avec des industriels ou des autorités sanitaires qui promeuvent la vaccination contre la rougeole.
      Ses lectures et ses analyses lui ont amené des convictions, comme pour tout un chacun, c'est évident.
      Mais chaque lecteur doit pourvoir faire la part des choses.

      Déclarer les conflits d'intérêt est très important pour que le lecteur puisse se faire sa propre idée.Chacun est libre de sa propre interprétation dans un sens ou dans un autre.
      C'est ce que l'on appelle la transparence.

      Bien cordialement

      NB : la référence de l'article que vous avez fourni ( http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2503179&utm_source=TWITTER&utm_medium=social_jn&utm_term=387322836&utm_content=|article_engagement&utm_campaign=article_alert&linkId=22004386) ne permettait pas de connaître les liens d’intérêts des auteurs qui ne se trouvent que dans l'article complet. Or il me semble que c'est important de signaler ces liens d’intérêts aux lecteurs.

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    3. Merci de ce complément d'information. Je n'ai malheureusement pas les moyens ni le temps de faire d'écrire de façon approfondie des analyses d'articles. Je le fais pour certains articles majeurs, et si je ne l'ai pas fait pour celui ci, c'est que je ne le considère pas comme tel. Bien évidemment qu'il faut prendre en compte les liens d'intérêt des auteurs etc. Si j'ai choisi de mettre cet article, c'est parce que je "note" les articles récents sur différents sujets pouvant être pertinent pour la médecine générale. Malgré les biais, cet article est un article intéressant publié dans une revue à comité de lecture de plutôt bonne qualité. Je ne met pas toutes les études publiées dans le JAMA, mais une étude récente s'intéressant à la protection des personnes vaccinées selon le refus vaccinal était une spécificité qui a retenue mon attention. Libre à chacun d'analyser l'article, c'est ben pour ça que je mets le lien vu qu'il me semble impossible de débattre de tous les articles controversés sur un simple blog.

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    4. Je pense que vous l'aviez compris, mon commentaire n'était en rien une critique.
      Je comprends parfaitement qu'il est impossible de lire en détail tous les articles, qui sont publiés. C'est le cas pour tout le monde.
      Je voulais juste apporter des éléments de débat en particulier sur la protection collective qui est promue par la vaccination ce qui est loin d'être une évidence à la lecture de références comme celles apportées par le Dr CMT.
      C'est dans ce sens que j'ai pointé les liens d'intérêt des auteurs.

      Je vous remercie également de permettre une discussion sans agressivité, ce qui est rarement le cas ailleurs, en particulier dès qu'il s'agit de vaccination.

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