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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 31 janvier 2016

Dragi Webdo n°82: dépistage CCR, maladies en pédiatrie, système de santé, trouble bipolaire, vaccin et DT1

Bonjour! J'espère que vous avez passé une bonne semaine. Tout de suite, les actualités de cette semaine, tournées vers la santé publique et la psychiatrie cette fois ci!

 1/ Santé publique

Le test de dépistage du cancer colorectal immunologique est disponible en France depuis 1 an. Une étude américaine a étudié ses performances pendant 4 ans. Le taux de participation des patients était de 50%, et 5% des tests sont revenus positifs, entrainant des coloscopies. Cependant, 32% des patients ayant participé la 1ère année se sont vu subir une coloscopie (quelque soit la raison) durant les 4 ans de l'étude. La valeur prédictive positive du teste pour un adénome était de 50% et de 4% pour un cancer colo-rectal. Sa sensibilité pour le cancer était très bonne, atteignant 80%. L'étude ne parle malheureusement pas des effets secondaires liés aux coloscopies effectuées par excès...

Le JAMA Pediatrics parle de l'évolution des maladies entre 1990 et 2013 chez les moins de 19 ans. On voit dans le tableau récapitulatif l'important recul des maladies pour lesquelles un vaccin a été généralisé: la rougeole, et le tétanos. Concernant la coqueluche et les méningites, le recul a été également présent, mais dans des proportions moindre. On voit remonter dans le classement le paludisme, les infections materno-foetales, les accidents de la route et le VIH. La France est plutôt bien située dans le classement par pays, en étant à la 6ème position des pays avec la plus faible "Disability-Adjusted Life Years".


Je ne pouvais pas passer à coté de l'évaluation de notre système de soins via le "Euro Health Consumer Index". La France est à la 11ème position, loin derrière les Pays Bas. Un tableau récapitulatif des différents index permet de situer les progrès à faire, parmi lesquels: la prise en charge de l'alcool, la prise en charge ambulatoire des patient dialysés, la prescription d'antibiotiques sont les points critiques.

Enfin, pour la rédaction d'articles, les recommandations "RECORD" ont été publiées dans PlosOne, et concernent la rédaction d'articles parlant d'études observationnelles issues de recueil de données de façon "courante". Elles font suite aux autres recommandations plus classiques telles que "CONSORT" pour les essais contrôlés randomisés et "STROBE" pour les études observationnelles (et les autres, je ne les ai plus en tête...)


2/ Psychiatrie

L'organisme de recommandation de santé publique américain (USPSTF) recommande un dépistage de la dépression chez tous les patients. C'est une chose déjà régulièrement faite en médecine générale au cours de la consultations, en posant quelques questions sur le contexte, le moral, etc... Les américains recommandent l'utilisation de questionnaire type  Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) qui ne prend effectivement pas beaucoup de temps en consultation. Pour un diagnostic, c'est le Hamilton qui est conseillé par la CPAM pour ne pas qu'on traite par excès...

Pour rester dans les divers questionnaires en consultation, le Mood Disorder Questionnaire (MDQ) peut être utile pour rechercher les éléments en faveur d'un trouble bipolaire. Pour être positif, il faut avoir au moins 7 "oui" à la question 1, répondre "oui" à la question 2, et un problème "moyen" ou "sérieux" à la question 3. J'avais parlé ici du sous diagnostic des troubles bipolaires parmi les dépressions. Ce sous diagnostic a été évalué dans une étude du British Journal of General Practice et était estimé à 7,3%. Le MDQ avait des sensibilité et spécificité d'environ 65% et une valeur prédictive négative proche de 95%, la valeur prédictive positive étant proche de 15%.

Pour ceux qui sont encore partisans de l'utilisation de traitements médicamenteux dans le sevrage tabagique comme l'utilisation de la varenicline, le JAMA a publié un essai contrôle randomisé comparant l'utilisation de la varenicline à des substituts nicotiniques. Après 26 semaines de traitements, la varenicline n'avait pas permis davantage d’arrêts chez les 1000 patients inclus, mais avait entrainé plus de d'effets secondaires.


3/ Diabétologie

On s'est souvent posé la question: est ce que les vaccins augmentent le risque de maladies auto-immunes telles que le diabète de type 1. Une méta-analyse de Diabetologia a recherché vaccin par vaccin une association avec cette dernière maladie, mais aucune n'a été significative, ce qui est plutôt rassurant, malgré parfois une hétérogénéité des populations.


Je vous remercie de votre lecture attentive et régulière.
A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

4 commentaires:

  1. Bonjour

    Quand je vois le mot "dépistage" il y a quelque chose en moi qui me dit : attention.

    Dépister c'est dans bien des cas , faire de gens "bien portants" des malades.

    Dépister est le leitmotiv de l'industrie pharmaceutique .

    Ici dépister la dépression ?
    N'y-a-t-il pas des interrogations persistantes sur l'intérêt et l'effet des traitements anti-dépresseurs ?
    N'y-a-t-il pas des interrogations sur l'explosion des diagnostics "psy" et de la nécessité de traitements comme en témoigne le dernier DSM V ?
    La psychiatrie est la spécialité où l'industrie pharmaceutique est la plus "prégnante".

    Donc a-t-on une idée sur l'efficacité du dépistage de la dépression quand on sait que les adolescents qui sont sous traitement anti-dépresseur se suicident plus que les autres : corrélation ou causalité ?

    Je m'interroge si ce type de dépistage recommandé est vraiment utile aux patients car dans la vie chacun passe par des hauts et des bas; bas qui ne sont pas obligatoirement des dépressions mais des moments difficiles à passer.
    N'oublions jamais que 80% des femmes qui pleurent dans le bureau d'un médecin ressortent avec une ordonnance d'anti-dépresseurs.

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    1. Bonjour, effectivement, les traitements antidépresseurs n'ont d'efficacité (a peu près démontrée) qu'en cas d'épisodes dépressifs majeurs. C'est pour ça et pour faire des économies que la sécu est prête a faire payer des consultation à 70€. Cela ne veut pas dire que pour des épisodes plus modérés il n'y a rien à faire de non médicamenteux.
      L'USPSTF parle bien des traitements à mettre en oeuvre: médicamenteux, psychothérapie ou les deux. Ils ont même un paragraphe "Harms of early detection, intervention and treatment" montrant qu'ils ont réfléchi à la question.
      Concernant les adolescents (non concernés par cette reco) la plupart des recos et des articles vont dans le sens d'une balance bénéfice/risque défavorable du traitement médicamenteux.
      Heureusement pour moi, je n'ai pas trop de femmes qui pleurent dans mon bureau. Merci du commentaire!

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  2. Oui, sauf que le seul traitement facilement accessible est le traitement médicamenteux !!!
    Pour trouver un intervenant qui prenne en charge de façon non médicamenteux les problèmes psychologqiues, c'est de part mon expérience "la galère". Qui plus est il me semble ( mais je peux me tromper) que le remboursement des traitements psychothérapiques est loin d'être évident alors que celui médicamenteux est "automatique".
    De là à penser que c'est de la "promotion" des traitements anti-dépresseurs, il n'y a qu'un pas que je franchis allègrement.
    Mais je me trompe peut être ?

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    1. L'accessibilité des psychologues est un vrai problème. Certains MG font des psychothérapies, sinon, il faut s’appuyer sur le CMP. Comme disait Maître Yoda à propos des antidépresseurs: "plus rapide, plus facile, plus séduisant..."

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