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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 24 janvier 2016

Dragi Webdo n°81: IMC vs IMC maximal, réhabilitation pulmonaire et BPCO, grossesse et vitamine D, variation d'HbA1C, virus Zika

Bonjour à tous, les semaines de ce début d'année ne sont pas très denses niveau publications, ce qui n'est pas plus mal... Alors, sans plus attendre, voici les articles les plus pertinents!


1/ Cardiovasculaire

J'avais parlé il y a quelque mois d'une étude de The Heart dans laquelle le surpoids, voire l'obésité diminuaient le risque cardiovasculaire. Une hypothèse pour comprendre ce phénomène résiderai dans l'histoire pondérale, et dans l'importance du poids maximum au cours de la vie, plus que dans le poids actuel. Les patients d'IMC normal pouvant être d'ancien obèses, et les patients normaux étant en surpoids depuis peu de temps seulement, ce qui réduit les différences entre les groupes. L'utilisation du poids maximum serait alors une variable plus pertinente.


2/ Pneumologie

L'european respiratory journal rappelle l'importance de la réhabilitation pulmonaire au décours d'exacerbations de BPCO, mais retrouve qu'il n'y a que 10% des patients la terminent (les autres ayant des contre indications, n'étant pas adressé pour la faire, ou ne la finissant pas).

Réduire le tabagisme chez l'adolescent est primordial pour éviter l'entrée dans cette addiction. Une méta-analyse retrouve que les programmes de prévention familiaux sont efficaces, en réduisant de 16% l'entrée dans le tabagisme.


3/ Gynécologie

On voit souvent les patients sous multi-vitamines pendant la grossesse. Sont recommandées la supplémentation en acide folique durant les 3 premiers mois et de la vitamine D au cours du 2ème trimestre. Une analyse Cochrane retrouvait effectivement qu'une supplémentation en vitamine D réduit le risque de pré-éclampsies, d'hypotrophie et de prématurité. Cependant, la suplémentation vitamine D associée à une supplémentation calcique augmentait le risque de prématurité. Alors ne donnons pas tous les packages vitaminiques aveuglément...

4/ Gastro-entérologie

Le NEJM parlait cette semaine de l'Eluxadoline, un agoniste-antagoniste opioïde testé dans le syndrome du colon irritable avec diarrhée. L'essai contrôlé randomisé  incluant près de 2500 patients a retrouvé une amélioration du critère de jugement principal (diminution des douleurs abdominales et amélioration de la consistance des selles au moins 1 jour sur 2 à 3 et 6 mois) sous traitement actif. Premièrement, ce critère de jugement n'est pas un critère objectif, ce qui peut laisser planer le doute sur l'interprétation de chacun. Ensuite, le critère a été atteint chez 24% des patients environ sous Eluxadoline contre  17% sous placebo à 3 mois, la différence absolue n'est pas énorme, c'est se demandé si elle est cliniquement pertinente. Le traitement actif a entrainé plus de nausées, de constipations que le placebo et a même été responsable de pancréatites aiguës. Malgré la gène occasionnée par les troubles fonctionnels intestinaux, les traitements plus classiques sont probablement moins risqués qu'un traitement par un opioïde, dans une maladie qui n'a pas de risque grave.


5/ Infectiologie

Pour ceux qui n'en aurait toujours pas entendu parlé, le virus Zika fait rage notamment en Amérique du sud (et Antilles) et en Asie du sud-est. Actuellement, le principal risque est pour les femmes enceintes, avec un risque important de malformations foetales. Le HCSP a donc publié 2 avis. Le premier concerne la place de la deltamethrine comme répulsif privilégié dans les logements. Le second parle de la prise en charge des patients atteints, que je ne détaillerai pas ici.


6/ Diabétologie

Enfin, pour finir avec de la diabétologie, on savait que les statines augmentaient le risque de diabète. Mais leur effet sur l'HbA1C était peu étudié. Les patients diabétiques sous atorvastatine voyaient leur HbA1C augmenter légèrement. Mais comme l'HbA1C est un très imparfait reflet du diabète, cette variation n'avait pas de retentissement sur les évènements cardiovasculaires. L'effet des statines (pas n'importe les quelles) chez les patients diabétiques réduit les évènements cardiovasculaires, et le fait qu'elles augmentent l'HbA1C ne doit pas freiner leur utilisation.

Bien que l'HbA1C soit un mauvais reflet du diabète, peut être a t elle quand même une utilité. Lors de l'instauration d'une insulinothérapie, une baisse d'HbA1C de 1,5% par trimestre augmentait les infarctus, AVC, hypoglycémies sévères et admissions aux urgences, par rapport à une baisse de  0.5% (respectivement 10% vs 1% , 29% vs 1%,  24% vs 2% et 21% vs 2%. Pour le coup, les différences absolues sont importantes!) Donc, chez un patient nécessitant une intensification de son traitement antidiabétique, l'HbA1C (< 6% ou 7% ou 8%) n'est probablement pas à utiliser comme objectif à avoir à X mois, mais comme marqueur de suivi, justement pour être sur qu'elle ne baisse pas de plus de 0.5% par trimestre.


Voilà pour cette semaine, je vous souhaite une bonne soirée (pour une fois que je publie relativement tôt!) et à très vite!

@Dr_Agibus

2 commentaires:

  1. Bonjour, merci pour vos billets ! Je rebondis sur l'HbA1C : je comprends d'après votre billet que les "objectifs" ne sont plus d'actualité. Mais est-ce une position "officielle" (recommandations & co) ? Du coup, que dites-vous aux patients qui vous rapportent les analyses ? D'avance merci. (Je précise que je ne suis pas médecin,mais je travaille en pharmacie)

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    1. Bonsoir, merci du commentaire. Les objectifs sont clairement définis par les recos de la HAS. Disons je ne suis pas très stricte sur le seuil et que j'intensifierai pas forcément le traitement si l'HbA1C est a 7,4% au lieu de 7%. On sais qu'être à plus de 8% augmente les complications (UKPDS) et que la mortalité est augmentée en dessous de 6% (ACCORD). Un peu d'info sur l'HbA1C comme critère de substitution ici: http://cnge.fr/congres/congres_annuel_du_cnge_dijon_2015/dr_r_boussageon_lhba1c_est_il_un_critere_de_substi/

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