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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 22 novembre 2015

Dragi Webdo n°72: urétrite et cervicite (reco HAS), vaccination obligatoire, antibiotiques, thermomètres, PSA, tabac

Bonsoir! Je reprends mes mauvaises habitudes en publiant tardivement le billet de la semaine... Alors, ne perdons pas de temps, voici les actualités de la semaine, essentiellement tournées vers de l'infectiologie


1/ Vaccinations

Pour commencer, on se dit souvent que les enfants sont trop souvent vaccinés, et certains contestent la politique vaccinale menée dans notre pays. Étrangement, les patients/parents européens ont moins de réticences à faire vacciner. En France, les vaccins obligatoires sont rares. @baptoub a fait une belle synthèse sur ces vaccins et surtout sur la conduite à tenir devant le refus parental ici

Si on compare le rythme de vaccinations avant l'age d'un an en France par rapport à d'autres pays principalement occidentaux, on s'aperçoit que depuis le "nouveau calendrier vaccinal", on vaccine moins qu'ailleurs! C'est ce que montre cette infographie du BMJ. En France, on vaccine moins et on râle quand même!



2/ Infectiologie

L'ANSM a publié un état des lieux sur la consommation d'antibiotiques. Le message est simple: "peut mieux faire". La consommation globale d'antibiotiques en ville a baissée de 3% entre 2013 et 2014, mais, depuis 2004, il y a tout de même une augmentation de  6%. Si on regarde le détail des antibiotiques prescrit, il est intéressant de voir que la prescription d'amoxicilline +/- ac. clavulanique a augmenté de 40% sur cette même période, alors que les autres béta lactamines, les macrolides et les aminosides (je savais pas que ça se prescrivait en ville...) ont diminué de 30% environ, et que les quinolones et le co-trimoxazole ont également baissé d'environ 15%. Cette modification des pratiques et d'épargne de certains antibiotiques  est selon moi un progrès important malgré l'augmentation globale de consommation. Le rapport retrouve que la majorité des effets indésirables liés aux antibiotiques sont cutanés (30%). A mon avis, l'évolution des prescription pour diminuer la consommation se fera probablement vers une diminution des durées de traitement plutôt que sur une diminution des indications qui sont relativement bien connues maintenant.

La HAS a mis à jour les recommandations de prise en charge des urétrites et cervicites non compliquées. La fiche mémo est courte, mais j'avoue ne pas repérer les "nouveautés" de prise en charge... Toute suspicion d'infection à clamydia ou gonocoque doit être complétée d'un examen microbiologique (mais en pratique, le patient arrive toujours le soir à 19h ou le samedi à midi en se tordant de douleur...). La recommandation rappelle l'importance d'essayer d'avoir une culture avec un antibiogramme et que le traitement de première intention du gonocoque est la cerftriaxone. En cas de symptomes persistant à J21 et une culture négative, il faut penser à rechercher un mycoplasme. Enfin, la HAS insiste sur l'exploration du contexte de survenue, la recherche de conduites à risque et le dépistage des partenaires.

Pour finir ce paragraphe, une étude a étudié les différents moyens de prise de température, opposant les prises de températures périphériques (tympanique, axillaire, orale et temporale) aux prises centrales (recale, sonde urinaire, cathéter central). L'étude retrouve que les prises périphériques ont une faible sensitibilité (64%) mais une excellente spécificité (96%). En clair, si le thermomètre périphérique retrouve de la fièvre, il est fiable, et s'il ne retrouve pas de fièvre, on ne peut l'exclure. Les auteurs sont un peu plus strictes en disant qu'il ne faut donc pas utiliser de thermomètre périphérique... et vive les ulcérations anales sachant qu'il faut introduire le thermomètre de  2.5cm!)


3/ Dépistage

Une conséquence de l'arrêt de recommandations par l'USPSTF (recommandations américaines) du dépistage du cancer de la prostate par PSA a été, logiquement, une diminution de l'incidence des cancers. Cette étude du JAMA laisse un peu sur notre faim, car la mortalité n'est pas abordée. Peut être le sera-t-elle dans un article à suivre...

L'USPSTF a élaboré des recommandations "succinctes" sur la prise en charge du tabac. Un peu comme il est recommandé en France de faire un conseil d'arrêt, ils recommandent de rechercher le tabagisme chez tous les patients et de leur conseiller d'arrêter s'ils fument et de proposer une thérapie comportementale et, en l'absence de grossesse, des traitements médicamenteux "approuvés". A une époque où l'on sait que "l'entretien motivationnel" est un des meilleurs moyen d'inciter à l'arrêt du tabac, la formulation de cette recommandation en proposant d'emblée des traitements parfois médicamenteux, sans prendre en compte l'état et la volonté du patient, ne me semble pas forcément judicieux. De plus, les médicaments "approuvés" proposé directement sont les substituts nicotiniques, le bupropion et la varenicline dont la balance bénéfice risque n'est pas favorable (cf LR Prescrire, en autres). J'espère bien que ces recos ne traverseront pas l'atlantique!


C'est fini pour cette semaine, à très bientôt pour un nouveau Dragi Webdo (si possible disponible pour que vous puissiez le lire le week-end... mais avec le congrès du CNGE qui se déroule la semaine prochaine, je ne sais pas si je serais en mesure de tenir ces délais!)

@Dr_Agibus



2 commentaires:

  1. Bonjour,
    Merci d'abord pour cette recension hebdomadaire.
    Sur le point des vaccins, ma conclusion est différente : ce comparatif (que CMT et moi avions fait : http://docteurdu16.blogspot.fr/2013/04/un-nouveau-calendrier-vaccinal.html) montre ceci : le calendreir vaccinal est "politique" et non scientifique. Il repose sur du vent. Pas de données puisque les essais sont menés au niveau européen, voire mondial.
    Les antibiotiques. Les médecins prescrivent trop d'antibiotiues et mal. En ville la prescription est effarante et, à l'hôpital elle est inquiétante car elle émane de professionels qui devraient être plus avertis. Donc, prescrire moins longtemps, certes, mais ne pas prescrire du tout : mieux.
    Le scandale des thermomètres auriculaires à l'hôpital est incroyable : cela n'a aucune valeur. En ville, nous l'avons abandonné depuis longtemps pour cause de non fiabilité (il n'était pas besoin de faire d'études pour cela). Je ne prends presque plus la température au cabinet car cela (cf.point précédent) pourrait gêner ma non prescription d'antibiotiques.
    Bonne journée.

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    1. Bonjour, j'avais à l'époque pris le temps de lire cet article intéressant, mais c'était plus la comparaison avec les autres pays que j'abordais, en restant convaincu que tous les vaccins ne sont pas inutiles (utopie du jeune médecin?). Concernant les antibiotiques, il est vrai que les non-indications ne sont pas toujours respectées si on en croit différentes études dont je n'ai plus les références sous la main (PAAIR en autre). Enfin, sur les thermomètres périphériques, je les utilise rarement également, mais ça arrive pour rassurer les parents tout en sachant que ma démarche sera indépendante de la mesure ("il a 37.5, et il saute partout, ça va pas si mal!") et si y'a vraiment de la fièvre, ça me confirme qu'il y a de la fièvre!.

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