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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 25 octobre 2015

Dragi Webdo n°68: insuffisance cardiaque aigue (Reco ESC), Acné (Reco SFD), Mammo (Reco US), review HTA, gonarthrose

Bonjour à tous! Cette semaine sera placée sous le signe des recommandations qui n'ont cessé d'être publiées! J'espère ne pas en avoir raté (sinon, ça sera pour une prochaine fois!)


1/ Pharmaco-vigilance

Les Anti-Coagulants Directs (AOD/Ex-NACO) commencent à voir leurs antidotes apparaitre. L'agence du médicament américaine (FDA) a vient d'approuver le Praxbinb (idarucizumab), l'antidote du Pradaxa (Dabigatran).


2/ Cardio-vasculaire:

La première recommandations dont je vais parlé est celle de l'ESC à propos de l'insuffisance cardiaque aigüe. Le diagnostic repose sur des symptômes d'insuffisance cardiaques associés à une élévation des peptides natriurétiques (BNP, pro-BNP). Les messages clé de la reco sont, la nécessité d'instaurer un traitement le plus rapidement possible, dans l'heure suivant l'arrivée aux urgences, ou au mieux dans la demi heure, sans attendre le résultat des bilans sanguin. Le traitement doit comporter des diurétiques de l'anse (furosémide), soit à 40mg IV si le patient n'en prenait pas déjà, soit un bolus IV au moins égal à la dose de traitement habituel si son traitement en contenait. Enfin, les dérivés nitrés sont recommandés également dans le traitement initial de tout patient se présentant pour insuffisance cardiaque aigüe dont la tension artérielle systolique est supérieur à 110 mmHg, et la Presssion Positive Continue en cas de Sa02 inférieure à 90%.

Le Lancet a publié une revue de la littérature concernant les différentes recommandations sur l'HTA. Pour bien montrer que personne n'est d'accord, ils ont fait un tableau. J'étais assez fan des recos américaines JNC8 parce que facile a retenir et que ce sont les plus récentes, et donc peut être les plus à jour. Mais il faut quand même savoir qu'il ne s'est écoulé que 6 mois entre les recommandations de la société française d'HTA (non représentées ici), celles de la société européenne de cardiologie (ESC), celles de la société canadienne d'HTA (CHEP) et celles du JNC8. Comme quoi avec des données pas si différentes, on arrive a des recos pas tout à fait pareil...


3/ Dermatologie

On continue dans les recommandations avec les nouvelles recos de prise en charge de l'acné. L'arbre décisionnel interactif est bien fait, avec des photos pour aider a évaluer le grade de l'acné, et peut être utilisé en consultation. Pour faire simple, en dehors d'une acné légère de grade 1 (quelques boutons isolés), la place est faite a la bithérapie peroxyde de benzoyle et adapalène en première intention, avec ajout de la doxycycline 100mg/j en cas d'échec ou d'emblée pour les grades 3-4. L'isotrétinoine orale est indiquée d'emblée dans le grade 5. Dans tous les cas, un traitement d'entretien est à poursuivre après ces traitements d'attaque.


4/ Gynécologie

Dernières recos de la semaines, celle de la société américaine d'oncologie (ACS) à propos de la mammographie. Alors que l'USPSTF (l'organisme de santé publique américain) recommande un dépistage "à la française" avec des mammo de 50 à 75 ans tous les deux ans (bien qu'en France, on soit de plus en plus conscient du faible bénéfice apporté par ce dépistage du fait du surdiagnostic et du surtraitement), l'ACS avance à pas de fourmi dans ce sens. Désormais, les femmes américaines devraient se faire dépister à partir de 45 ans, annuellement jusqu'à 55 ans puis tous les deux ans, sans limite d'age supérieure "tant que leur espérance de vie est estimée à plus de 10 ans". On pourrais penser à un petit progrès par rapport à leur recos de 2003. C'était sans compter la frilosité des rédacteurs, car: les femmes peuvent néanmoins toujours commencer à 40 ans si elles le souhaitent, et peuvent également continuer à se faire irradier inutilement annuellement après 54 ans si elles le souhaitent. Le dernier point est certainement un des plus controversé (encore un!): il serait désormais inutile d'avoir recours à des examens clinique des seins annuellement, parce que pas assez rentables (en même temps, ça s'apprend et y'a pas beaucoup d'effets secondaires...). Le dépistage repose dont uniquement sur les mammos et je vous passe la liste des conflits d'intérêts. Les auteurs estiment qu'avec ce protocole, le risque de mourir du cancer du sein est de 1,8 à 1,9% versus 2% avec le dépistage de l'USPSTF et 2,7% sans dépistage.


Le JAMA a également publié un article portant sur la vaccination DTPCa pendant la grossesse.  Les auteurs retrouvaient qu'il n'y avait pas de différence sur les effets secondaires du vaccin chez les femmes dont le dernier rappel datait de moins de 2 ans ou de 2 à 5 ans, par rapport à celles il datait de plus de 5 ans.


4/ Rhumatologie

Le NEJM a publié une étude contrôlée randomisée portant chez des patients avec une arthrose du genou. Chez des patients de 66 ans environ, un traitement chirurgical (prothèse totale) améliorait davantage la qualité de vie que le traitement non chirurgical (rééducation, diététique et antalgiques) à 1 an.


5/ Diabétologie

Une étude  randomisée comme on peut les aimer a été menée chez des diabétiques qui recevaient soit: 150ml de vin rouge, soit 150ml de vin blanc, soit 150ml d'eau minérale au diner pendant 2 ans. (L'étude ne dit pas ce qu'ils prenaient aux autres repas). La consommation de vin rouge était associée à une augmentation du HDL. Les consommateurs d'alcool avaient également une meilleure qualité de sommeil. Mais, pas de différence sur l'hypertension ou la glycémie, ni de résultat de morbi-mortalité n'ont été retrouvés.

C'est tout pour cette semaine, je vous laisse en pensant à tous ces patients qui méditent sur l'article de 60 millions de consommateurs, comme quoi les sirops pour la toux, ça sert à rien du tout! (sauf éventuellement le dextrométorphane)

A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus


4 commentaires:

  1. Tu as oublié les recommandations concernant la luxation congénitale de la hanche

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    1. Oh? j'en ai pas vu depuis 2013 en France... Y'a eu un retour sur ces recos la semaine dernière, plus a l'intention des radiologues, mais j'y avais rien vu de neuf.

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  2. Les sirops pour la toux j'en utilise pas... Par contre j'ai failli mourir avec de l'actifed: 2 compimés dans la journée (au lieu de 4) et je me suis tapé: vertiges (grand vertige rotatoire, impossible de me lever !), hallucinations, et tachycardie au repos... Vraiment très flippant... J'ai vu que ça arrivait parfois, mais je pensais qu'il fallait au moins un surdosage... Flippant.

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    1. Bonjour, merci du commentaire. En effet, les "médicaments du rhume" ne valent pas mieux et sont probablement pires, en étant parfois responsables de malaises, d'AVC et d'infarctus quand ils contiennent un vasoconstricteur. Perso, j'ai pas envie de risquer quoi que ce soit pour un nez qui coule...

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