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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 18 octobre 2015

Dragi Webdo n°67: multimorbidité, choosing wisely, BPCO et spirométrie, lombalgie aigue et kiné précoce, diverticulite (reco US), diabète: objectif HbA1C (reco US)

Bonjour! J'espère que ceux qui sont partis en vacances pourront en profiter malgré un soleil qui reste relativement discret. Ce qui me donne une bonne raison de rester enfermé derrière l'ordi pour avancer et publier le Dragi Webdo de la semaine sans être en retard. Bonne lecture!


1/ Pharmaco-vigilance

La plupart des études incluent des patients sur-sélectionnés pour démontrer l'efficacité des traitements. Dans la "vrai vie", il n'est pas rare d'avoir des patients multimorbides nécessitant donc de nombreux traitements. Une étude publiée dans le BMJ a étudié l'effet des traitements chez les patients avec plusieurs pathologies chroniques. Les médicaments cardio-vasculaires ont diminué la mortalité chez ces patients (beta-bloquants, IEC/ARAII, inhibiteurs calciques, warfarine et statines dans leurs indications). Les IRS, la metformine et le clopidogrel n'ont pas réussi a obtenir le même effet.

La campagne "Choosing Wisely" avait été mise en place pour favoriser des pratiques avec une balance bénéfice/risque clairement établie, et pour améliorer les soins dispensés aux patients. Les principaux points étaient: la prescription d'imagerie cérébrale pour des céphalées, l'imagerie cardiaque sans facteur de risque cardio, l'imagerie lombaire dans la lombalgie sans signe d'alerte, la radio pulmonaire péri-opératoire sans argument, le frottis cervico-utérin avant 30 ans, la prescription d'AINS chez des patients avec HTA, insuffisance cardiaque ou rénale, et la prescription d'antibiotiques dans la sinusite aigue. Malheureusement, seules les prescription d'imagerie pour céphalée et d'imagerie cardiaque ont diminué.

L'ANSM a publié une fiche portant sur les effets indésirables des quinolones. Au milieu des tendinopathies, népropathies, troubles cardiaques, sensibilité et autres effets, on regrettera quand même qu'il n'y ai pas un mot sur les résistances bactériennes à ces antibiotiques.

Outre atlantique, les américains s'interrogent enfin sur les effets indésirables liés aux compléments alimentaires notamment ceux utilisés a visée amaigrissante. L'étude du NEJM estime à plus de 23 000 le nombre de passages aux urgences liés à ces produits, ce qui sous estime certainement l'ampleur du désastre étant donné que certains (la plupart?) consultent en ville et ne vont pas forcément aux urgences. Près de 10% de ces passages aux urgences se concluaient par une hospitalisation! Bref, le sport c'est moins risque pour un effet qui ne sera pas pire.

Les vaccins contre la grippe sont disponibles et on voit arriver les patients par fournée avec leur petite boite dans le petit sachet isotherme. Le SNJMG a publié un article reprenant les informations sur la vaccination  2015-2016. Pour répondre à la principale question des patients: ces vaccins sont sans adjuvant lipidiques et ne contiennent pas de virus vivant.


 2/ Pneumologie

Une étude a recherché si les patients traités empiriquement pour une BPCO présentaient effectivement un trouble ventilatoire obstructif à la spirométrie. Seuls 62% avaient un trouble obstructif mis en évidence, et le fait d'avoir un traitement sans trouble objectivé était associé à la présence de comorbidités telles que l'insuffisance cardiaque, les apnées du sommeil, l'obésité et le diabète. Pour ne pas sur-traiter des patients, pensons donc à bien les évaluer!


3/ Rhumatologie

La lombalgie aigue est toujours un sujet délicat parce qu'on ne sait jamais vraiment ce qui est efficace. Une étude du JAMA retrouve qu'une rééducation précoce (avant 4 semaines) est plus efficace qu'une rééducation tardive (après 4 semaines) dans les lombalgies aiguës. Malheureusement cette différence n'a pas atteint le seuil de différence cliniquement pertinent établi par les auteurs.


4/ Gastro-entérologie

La société américaine de gastroentérologie a publié des recommandations de prise en charge de diverticulite aigue. J'ai été un peu déçu en les lisant. Ils parlent des antibiotiques, qui ne doivent pas être prescrits systématiquement, mais plutot pour ceux avec des signes clinico-biologique et radiologiques importants ou des critères de gravité. La classe d'antibiotique en question n'est pas discuté. La société américaine recommande également un régime riche en fibre et une activité sportive chez les patients avec un antécédent de diverticulite et une exclusion des noix, pop-corn, AINS et aspirine chez ces patients.


5/ Diabétologie

Pour finir, les américains ont revus leurs objectifs glycémiques dans le diabète de type 2 chez les patients de plus de 65 ans. Ils préconisent une HbA1C entre 7,5% et 8%, l'objectif pouvant être abaissé à  7%-7,5% s'il est atteint chez les patients avec peu de comorbidités sans effet indésirable notable ou augmenté à 8%-9% chez ceux avec une espérance de vie limitée ou de nombreuses comorbidités. C'est un peu ce qu'on a en France, mais en plus adapté aux données de la science...


C'est fini pour cette semaine!
Je vous laisse sur cette petite infographie de @HarvardMed sur le temps nécessaire pour consulter un médecin pendant 20 minutes!
A bientôt,

@Dr_Agibus




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