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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 11 octobre 2015

Dragi Webdo n°66: Ascabiol, paracetamol, cancer du sein, vaccin anti-grippal, troponine, pilules oestro-progestatives, trouble bipolaire (HAS)

Bonjour à tous pour ce nouveau Dragi Webdo. Une fois de plus, beaucoup trop d'articles intéressants cette semaine, et la sélection a été dure... (quoi que pas suffisante diront certains.) Bonne lecture!!


1/ Pharmaco-vigilance

Commençons par le retour attendu de l'Ascabiol (benzoate de benzyle)! On va donc pouvoir reprendre les vieilles habitudes dans le traitement de la gale (et des aoutats... pour ceux qui l'utilisaient également pour ça). Petite différence, le benzoate de benzyle n'est pas associé à du sulfiram dans la nouvelle formulation, et elle s'utilise en deux applications:


Ensuite, un article qui fera plaisir à notre revue Prescrire adorée! Les auteurs ont osé, le traitement par paracetamol versus placebo chez des patients fébriles en réanimation. L'objectif n'était pas de voir s'il baissait la fièvre, mais de voir s'il diminuait la durée de séjour en réanimation et ses effets indésirables. Il n'y a aucune différence significative avec le placebo. Mais donc, en disant différemment, il n'a pas plus d'effets indésirables que le placebo (en fait, il en avait même moins au niveau hépatique 8,1% vs 9.9%). Il réduisait même de 1 jour (non significatif....) le séjour en soins intensif, et de 0.7% la mortalité globale (toujours non significatif, bien sur...). Bref, c'est surtout un traitement symptomatique sans trop d'effet secondaire. Le confort du patient n'a malheureusement pas été évalué chez les patients de réa...


2/ Santé publique

Commençons par l'article du BMJ portant sur le traitement du cancer du sein. Je le met en "santé publique" comme on est en octobre. La conclusion dit: "Le Stade de la tumeur au diagnostic influe significativement sur l'efficacité du traitement à une époque actuelle. Le diagnostic de cancer du sein à un stade précoce demeure vital". Là, bien que ça semble évident, on se dit: "Une nouvelle étude sur le dépistage du cancer du sein qui est faite récemment, qui montre que c'est utile en plus c'est sur 173000 patients entre  1999 et 2012 avec deux cohortes: 1999-2005 et 2006-2012! Alléché par cela, j'ai donc lu l'article. Au niveau descriptif, dans la cohorte 06-12, il y avait des cancers de stade moins élevé qu'en 99-05. Quand on regarde le tableau 2, on s'aperçoit ensuite que pour TOUS les stades il y a une augmentation de  2-5% de la survie (sauf pour les T3 ou l'amélioration est de 10%) entre  "avant" et "après" (par ailleurs, faudrait m'expliquer comment ils arrivent à 101% de survie relative pour certains stades...). Donc jusque là: on dépiste plus tôt, et on soigne mieux tous les stades. La médecine a fait des progrès, c'est bien. Les auteurs disent comparer la mortalité selon le stade à 5 ans dans les deux groupes retrouvent que la survie est meilleurs en 06-12 d'après le tableau en appendice:


 Mais si on compare le risque de mortalité à chaque stade entre 99-05 et 06-12 après ajustement sur l'âge et les traitements , avec le suivi moyen de 9.8 ans, on obtient ça:
 

Et du coup, et ben on s’aperçoit qu'à 10 ans, le risque de mortalité est pire de nos jours qu'avant pour les cancers > T1b... On doit juste soigner tellement bien les cancer T1a (pris en référence) de nos jours que ça augmente la mortalité liée aux autres classes. Les cohortes sont pas comparées directement entre elles, donc ces chiffres en fait je pense pas qu'on puisse en dire grand chose de comparatif. On voit cependant que la baisse de mortalité est probablement liée aux évolutions des techniques et notamment au trastuzumab qui a transformé les cancer HER+ (qui étaient un mauvais pronostic) en cancer de pronostic équivalent a ceux HER- (p=0.9 dans l'article) et la chimio qui avant était associé a une augmentation de mortalité de 20% et pas "maintenant". Bref, c'est très bien, mais faudrait comparer dans la cohorte  06-12 la survie des patientes ayant eu un diagnostic de cancer par dépistage organisé et celles ayant eu le diagnostic en dehors du dépistage!

 La suite du sujet concerne la grippe. Une étude cas témoins du JAMA chez des patients hospitalisés pour des pneumonies grippales et non grippales, le taux de patients vacciné était supérieur chez les patients hospitalisés pour des pneumonies non grippales (17% vs  29%) soit une efficacité relative du vaccin de 57% (c'est bof quand même...) Dans les analyses de sensibilité, on retrouve que les patients avec une meilleure efficacité vaccinale sont: les enfants (75%) et que chez les patients avec des maladies chroniques l'efficacité est un peu plus faible (45%).

La Cochrane a également mis a jour une revue sur le vaccin antigrippal et les évènements cardio-vasculaires. Ils retrouvent une diminution de  55% la mortalité cardiovasculaire, dans les études en prévention primaire et secondaire. Dommage qu'on ne sache pas plus précisément comment étaient les patients en prévention primaire.


3/ Cardio-vasculaire

L'article du Lancet qui fait parler de lui ces jours ci, c'est le "dosage de troponine inférieur à 5ng/ml" avait une valeur prédictive négative d'infarctus de 99%, et était associé à une réduction du risque d'infarctus et de mort cardio-vasculaire de  60% à 1 an par rapport à un dosage normal entre  5-43 pour les hommes et 5-16 pour les femmes! Reste à voir si ça a un intérêt dans l'évaluation du risque cardiovasculaire hors du contexte du patient avec douleur thoracique aux urgences.

Un article a retrouvé que l'utilisation au long cours des bêta-bloquants, augmentait la mortalité cardio-vaculaire au décours des traitements chirurgicaux non-cardiaques de.... 0,5% (p<0.01), le risque étant principalement chez les patients de plus de 70 ans et dans les contextes de chirurgie aiguë. L'article ne parle cependant pas d'ajustements sur d'éventuelles différence entre les patients avec et sans bêta-bloquants, mais dit qu'ils étaient similaires.


4/ Gynécologie

On sait que la contraception oestro-progestative diminue le risque de cancer de l'endomètre. Dans quelle mesure cet effet se produit-il? Le Lancet Oncology retrouve que une diminution de 24% du risque de ce cancer tous les 5 ans d'utilisation. De plus, il semblerait que cette protection persiste jusqu'à 30 ans après l'arrêt de la contraception!


6/ Psychiatrie

Pour finir, la HAS a publié une fiche de prise en charge su trouble bipolaire avec un document pour le médecin généraliste. Le message clé qu'ils essayent de faire passer c'est: 1 à 2,5% de la population et 50% de passage à l'acte au moins 1 fois dans leur vie. Donc il faut les dépister et c'est pas facile et il faut donc l'évoquer devant tout trouble dépressif, notamment entre 15 et 25 ans (parce qu'une présentation maniaque ou hypomaniaque c'est plus facile). La prise en charge est ensuite à voir avec le psychiatre selon la sévérité du trouble et le risque suicidaire évalué.



Voilà! C'est presque terminé pour cette semaine. Je conclurai sur une petite aide à la lecture d'articles tirée d'un billet de la semaine d'Hervé Maisonneuve. Il parle des articles rétractés et retrouve que ceux qui le sont ont plus souvent: des contradictions entre des affirmations, des erreurs arithmétiques, et des p manquants. L'impact factor n'avait pas d'effet, comme quoi, tout le monde peut publier de la.. peut avoir à rétracter ses articles! Mais de façon simple, on peut aussi juger un article comme ça:


Bonne soirée, et à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus








5 commentaires:

  1. Le dernier petit schéma m'a beaucoup plu :)

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    1. Il n'est pas de moi, mais bien pragmatique pour le coup!

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  2. K du sein et dépistage: toujours cette survie à 5 ans qui fausse tout;http://expertiseclinique.blog.lemonde.fr/2015/10/08/deplacement-du-temps-zero/#xtor=RSS-32280322

    kristof

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  3. précisions : c'etait au club des médecins blogueurs le 8 octobre: Luc Périno:Déplacement du temps zéro;http://expertiseclinique.blog.lemonde.fr/2015/10/08/deplacement-du-temps-zero/#xtor=RSS-32280322


    kristof

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    1. Merci de la précision! Le billet est bien clair en plus :)

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