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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 20 juillet 2015

Dragi Webdo n°58: Statines (cout-efficacité, prescription en prévention primaire), HTA après 80 ans, troubles du sommeil, coiffe des rotateurs

Bonjour à tous! 
Comme d'habitude, le soleil n'aidant pas à lutter contre la procrastination, je me vois encore publier un lundi soir au lieu d'un dimanche... Bref, je ne vous fais pas attendre plus longtemps, voici les actus!


1/ Pharmaco vigilance 

Après tout ce qui s'est passé il y a peu sur le vaccin anti HPV et l'absence de lien avec les maladies auto inflammatoires, l'EMA demande quand même une clarification des effets indésirables de ces vaccins. Conclusions prochainement...


2/ Cardiovasculaire

Diverses études sur les statines sont sorties. La première est une étude cout-efficacité des statines en prévention primaire selon le seuil de risque cardiovasculaire. Les recommandations américaines recommandent leur utilisation pour un risque d'évènement supérieur à 7,5% ce qui donne un cout par QALY de 37 000$, ce qui est relativement acceptable. Alors qu'un seuil de 3% préviendrait 162 000 évènements supplémentaires pour un cout de 140 000$/QALY, les auteurs concluent qu'un seuil intermédiaire 4% serait optimal avec un cout de 100 000$/QALY. Des considérations économiques à prendre en compte dans les politiques de santé publiques. En France, bien que les autorités commencent à utiliser ces analyses, c'est pas encore très répandu...

La seconde étudie les différences entres les recommandations ACC/AHA de 2013 qui faisaient oublier les "objectifs de cholestérol", et les recommandations ATP III de 2001 qui les avaient mis en place. L'étude retrouve que les recommandations de 2013 sont plus précises pour identifier les patients à risque avec comme critère de jugement le score calcique et la survenue d'évènement cardio-vasculaires. Resterai à étudier clairement les 2 stratégies de traitement pour voir si la survie est identique avec et sans objectif de cholestérol, étant donné que les données actuelles vont plutôt en ce sens (mais ça a peut être déjà été fait...)

Mais tout cela ne nous dit pas si les médecins généralistes prescrivent ou pas les statines. Family Practice s'est intéressé à la prescription de statines par les MG devant le " cas d'un patient avec un risque cardio-vasculaire défavorable" avec des questionnaires. L'étude retrouve que le désir du patient d'être traité n'était pas pris en compte par les médecins, désir exprimé par un gain de survie qui variait selon les  "vignettes" de 3 mois à 8 ans. La décision n'était pas différente selon cette information. Le facteur prédominant de prescription était la conviction du médecin dans la survie liée au médicament. Ca aurait été plus intéressant avec un patient qui ne souhaite pas de statines peut être...

Le traitement de l'HTA chez le sujet de plus de 80 est peu étudié. Cette étude a surtout réanalysé les données de l'étude HYVET car c'est la seule étude contrôlée randomisée. Les auteurs disent qu'un bénéfice sur la mortalité et les évènements cardio vasculaire est présent, mais le critère principal de l'étude n'étant pas atteint (les AVC avec p= 0,06), il aurait fallu une étude dédiée portant sur la mortalité. Je crains qu'on doivent se contenter de ces résultats. D'autres avantages avaient été retrouvés sur la cognition notamment. En gros, il faut surtout adapter le traitement de façon individuelle en fonction du bénéfice attendu et des effets secondaire possibles selon chaque patient...


3/Troubles du sommeil

Diverses études avaient mis en évidence l'efficacité des thérapies cognitivo comportementales dans l'insomnie isolée. Malheureusment, les patients qu'on voit ont rarement "juste" une insomnie et ont généralement un certain nombre de comorbidités psychiatrique et somatiques. Cette méta analyse a retrouvé un effet des TCC léger à modéré chez ces patients, avec un effet supérieur chez les patients avec comorbidités psychiatriques. Il est encourageant de voir des études qui portent sur des patients un peu plus "proches" de la pratique quotidienne que des patients sur sélectionnés des essais classiques.


4/ Rhumatologie

Les pathologies de la coiffe des rotateurs... Cet item de l'ECN qui fait frémir tous les étudiants parce que se rappeler de chaque test, du tendon auquel il correspond etc... c'est un véritable enfer! Minerva a évaluer l'intérêt clinique des différents tests: AUCUN test ne permet d'établir ou d'exclure une pathologie de la coiffe. Les combinaisons de tests ne permettent pas non plus de conclure. Seuls les signes du rappel automatique en rotation interne (le patient n’est pas capable de maintenir la rotation interne (coude fléchi à 90° et main dans le dos)) et le signe du rappel automatique en rotation externe (le patient n’est pas capable de maintenir la rotation externe (coude fléchi à 90°, épaule en abduction à 20° et position de rotation externe croissante)) permet respectivement d'établir ou d'exclure l'hypothèse d'une rupture de la coiffe.


C'est déjà fini pour cette semaine. L'été est propice à moins de publications et plus de repos.
Alors, profitez en également. 
Bonne soirée et à bientôt!

@Dr_Agibus

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