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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 1 juin 2015

Dragi Webdo n°52: résistances antibiotiques en ville, dépistage ostéoporose, vaccination (coqueluche, HPV, rotavirus), valproate (ansm), albuminurie, rhinite allergique, néphropathie diabétique

Bonjour à tous! Je commencerai par féliciter les D4, désormais néo-internes pour les jours difficiles qu'ils viennent de passer. L'ECN c'est fini, profitez bien de vos vacances! On enchaine avec les actus de la semaine, parce qu'il y a pas mal de choses à raconter.

Hors catégorie, je commencerai par parler d'un travail de thèse que j'ai découvert sur "Voix médicales". Ce travail étudie l'influence de la presse médicale sur les prescriptions des médecins. L'auteur a comparé les "Prescririens" (lisant une revue indépendante) aux "non Prescririens" (lisant des revues en partie financée par l'industrie pharmaceutique). Un travail passionnant!


1/ Santé publique

Les vaccins anti-rotavirus sont dans la ligne de mire des autorités de santé. Après le retrait de la recommandation de vacciner du HCSP, voilà que la HAS déclare que les deux vaccins disponibles (rotarix et rotateq) ont un service médical rendu insuffisant. A la bonne heure!

L'ANSM a publié une lettre concernant les nouvelles conditions de prescription du valproate et de ses dérivés: prescription initiale annuelle réservée au spécialiste et après accord de soins découlant d'une information complète. Des documents prescripteurs et patients sont disponibles ici.

Les néerlandais ont étudié le bénéfice des la vaccination anti HPV des garçons et des filles en terme de QALY. Comme le titre de l'article l'indique, on est dans des statistiques Bayesiennes. Une telle vaccination réduirait de 37% la perte de QALY lié aux cancers induits par les HPV chez l'homme en tenant compte du  taux de couverture de 60% chez les femmes (on en est loin en France) et jusqu'à 66% avec taux de couverture de  90%. Cette belle diminution est quand même limitée par le nombre d'homme a vacciner pour éviter un cancer: environ 2000 pour un cancer de l'anus et autant pour un cancer ORL lié à HPV.


Enfin, l'été va arriver. Il faut penser à éduquer les patients face au risque de forte chaleur, notamment les sujet âges. L'INPES a donc mis à jour ses "repères pour la pratique clinique" sur le sujet ici.


2/ Cardio-vasculaire

Une question que l'on se pose parfois est: que mesurer pour estimer l'atteinte rénale dans les maladies cardio-vasculaire. Jusque là, la microalbuminurie était réservée au diabétique. Cependant, d'après cet article, l'étude de l'albuminurie/créatininurie combiné à l'estimation du DFG serait utile en terme de prédiction de risque cardio-vasculaire. Il reste encore à connaitre les implications en pratique clinique...

L'EMA vient d'autoriser un premier anti-PCSK9 dans le traitement de l'hyperlipidémie, seul ou en association dans l'hypercholestérolémie familiale ou l'hypercholestérolémie de type 2. Notons que la phrase résumant ce que je peux penser de cette molécule est présente dans le communiqué de l'EMA: "The effect of Repatha on cardiovascular morbidity and mortality has not yet been determined."


3/ Infectiologie

Devant l'augmentation du nombre de cas de coqueluche chez l'enfant aux Etats Unis, les auteurs de cet article se sont posé des questions sur l'efficacité des vaccins contenant une valence quadrivalents avec valence coqueluche acellulaire. L'étude retrouve une efficacité du vaccin de 73% l'année de la vaccination, qui chute après  2-4 ans  à 34%! Voilà de quoi rappeler l'importance de cette vaccination chez l'enfant la 1ère année de vie, mais également que cette vaccination est trop imparfaite pour exclure un diagnostic devant une clinique évocatrice.

La SPILF poursuit sa guerre contre les résistances bactériennes, et surtout celles aux fluoroquinolones. Elle a donc publié une mise au point sur cette classe thérapeutique selon les indications pour un meilleur usage par voie systémique. Rien de très neuf, cependant, on note une discordance entre le texte long et le pdf mis en ligne: le texte dit, conformément à la position des infectiologues, pas de fluoroquinolones en 1ère intention dans les infections génitales hautes de la femme, alors que le pdf est plus "ouvert" :  utilisation de fluoroquinolones possible si associée à un antibiotique anti-gonocoque. Le débat sur le sujet n'est pas clos...

Transition parfaite pour un article étudiant la lutte contre les résistances aux antibiotiques en soins primaires. L'angle de vue est intéressant, et on trouve un schéma de la "minimisation de l'usage d'antibiotiques en soins primaires dans les infections respiratoires". Cela décrit à chaque étape de l'histoire du patient les facteurs influençant la prescription ou la non prescription.



4/ Rhumatologie

Le BMJ s'est intéressé au sur-diagnostic d'ostéoporose pour prévenir les fractures du col fémoral. Leur analyse retrouve que le nombre de patiente à traiter pour éviter 1 fracture de hanche est de 175 pendant 3 ans, et que 75% des femmes de plus de 65 ans pourraient recevoir un traitement selon les recommandations américaines... Si l'on regarde le forest-plot suivant étudiant l'efficacité des bisphosphonates, on observe que dans les études portant sur la prévention primaire exclusivement, un traitement par bisphosphonate n'a pas d'efficacité significative. En prévention secondaire, la diminution du risque de fracture atteint 40%.




5/ Allergologie

Alors que je parlais il y a peu des recos américaines sur la rhinite allergique (ici) , les français abordent à leur tour le sujet. Voici un article rapportant ce qui s'est dit. Je note surtout que j'ai 5 ans de retard sur l'évaluation de la HAS qui disait déjà que le scanner "cone beam" pourrait se substituer au scanner classique dans le bilan de sinusites chroniques.


6/ Diabétologie

Pour finir sur un peu de diabétologie, le Lancet Endoc & Diabeto a publié un article sur les traitements anti-hypertenseurs chez les patients avec maladie rénale chronique et diabète. L'intérêt de l'article est surtout qu'il s'agit d'une méta-analyse en réseau. C'est un type de méta-analyse permettant de faire des comparaison indirectes entre des médicaments. Ça permet, par exemple de comparer un médicament A et un médicament B alors qu'il n'existe que des études comparant A à C et B à C (C étant souvent le placebo). L'étude retrouve qu'aucun traitement n'a fait mieux que le  placebo pour diminuer la mortalité, mais que le double blocage du système rénine-angiotensine par IEC associé à un sartan ralentissait l'évolution vers l'insuffisance rénale terminale. Dans cet article, ce double blocage n'a pas augmenté les hyperkaliémies et les insuffisance rénales aiguës (bien que ce ne soit vraiment pas loin de la significativité...) En pratique, il y aurait peut être une place dans un coin au double blocage , mais la majorité des études (ONTARGET et VA NEPHRON-D) retrouve cependant une balance bénéfice-risque défavorable (et les précautions d'emploi de l'ANSM)


C'est quasiment fini pour cette semaine! Je vous laisse sur un peu plus de légèreté, à savoir les aventures de Tintin! Une étude de La Presse Médicale démontre que sous ses airs de "monsieur tout le monde", le journaliste a, en fait, capacités d'endurance dignes des plus grand super héros américains!

Sur ce, à la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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