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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 6 avril 2015

Dragi Webdo n°44: vaccin anti-rotavirus, pneumopathie, sinusites (reco américaines), GEA à ECEH, traitements arthrose, IVG, dépistage cancer prostate

Bonjour! Je n'ai pas oublié de faire ma veille bibliographique de la semaine, mais comme ce lundi est un peu un dimanche, je considère que je ne suis pas en retard... 


1/ Pharmaco-vigilance

Commençons donc avec les vaccins anti-rotavirus. Il faut bien être en France pour voir un tel nombre d'informations contradictoires sur un même vaccin sans être capable de trancher. Le HCSP recommandait il y a 1 an de vacciner les enfants de moins de  6 mois par ce type de vaccin malgré le risque bien connu d'invagination intestinale aiguë dans les 7 jours. Deux calendriers vaccinaux plus tard, cette vaccination n'est toujours pas dedans. En effet, le risque d'invagination semble bien trop élevé compte tenu du bénéfice attendu et l'ANSM fait un "point information" sur ce sujet. Du coup, on attend la réévaluation de la décision du HCSP, mais la balance bénéfice-risque ne me semble vraiment pas favorable en population générale.


2/ Infectiologie

Il y a beaucoup d'articles portant sur les pneumopathies ces derniers mois. Le dernier en date, celui du NEJM portant sur les pneumopathies ne nécessitant pas de soins intensifs. Il retrouve une non infériorité d'une thérapie par monothérapie par betalactamine versus une bithérapie par betalactamine et macrolides. La méthodologie est plutôt contestable, une randomisation pour un essai en cross-over avec 3 bras, selon la stratégie sur des périodes de 4 mois, qui privilégie l'intention de traiter au lieu du per protocole (qu'il est préférable d'utiliser pour les études de non infériorité). D'autres études publiées récemment ne retrouvaient pas cette non infériorité.

La société américaine d'ORL a écrit des recommandations sur les sinusites aiguës. La définition donnée à la sinutite aigue bactérienne est une présence de symptômes de sinusite aigue (obstruction nasale avec rhinorrhée purulente et/ou douleur à la palpation sinusienne) persistant plus de 10 jours ou un doublement des symptômes avant 10 jours après une amélioration initiale. Le traitement consiste dans des lavages de nez +/- corticoïdes locaux, et les antibiotiques type amoxcicilline +/- acide clavulanique pendant 5 à 10 jours ne sont préconisés qu'en cas d'absence d’amélioration des symptômes 7 jours après le diagnostic (soit 17 jours d'évolution de la sinusite) ou d'aggravation plus précocement. Le diagnostic de sinusite chronique doit être confirmé par une rhinoscopie ou TDM, puis un traitement par corticoïde locaux et lavages de nez est recommandé.

Le HCSP a émis un avis sur la prise en charge des gastro entérites à E.Coli Entéro Hémoragique. Le dépistage est recommandé devant toute diarrhée sanglante. L'éviction est bien évidement la mesure qui est la plus consensuelle. Concernant l'antibiothérapie, il semblerai que les quinolones et le cotrimoxazole soient délétère alors qu'un macrolide puisse favoriser l'évolution, sans que l'utilisation de l'azithromycine ne soit consensuelle.


3/ Rhumatologie

Le paracetamol est mis à mal dans la lombalgie depuis le début de l'année. Une revue de la littérature publiée dans le BMJ trouve également que le paracetamol n'a pas d'efficacité démontrée dans la lombalgie aigue. Cependant, il y aurait de faible bénéfice dans l'arthrose de genou et de hanche.

L'autre question que l'on peut être amené à se poser concerne les injections de corticoïdes dans la gonarthrose. Une injection ne semble pas avoir d'effet significatif sur l'échelle de douleur avant de débuter une rééducation par exercice physique. Dans la gonarthrose, l'exercice et le paracetamol sont les mesures modérément efficaces.


4/ Gynécologie-urologie

Alors que le débat sur la suppression du délai de réflexion dans l'IVG fait rage, la HAS réédite sa fiche sur l'IVG en maintenant ce délai. Pour les médecins souhaitant mieux connaitre l'IVG en ville, le guide à remettre aux patiente et expliquant les démarches, interventions et autres effets indésirables est disponible ici.

Enfin, on avait eu une superbe infographie sur le dépistage du cancer du sein il y a quelques semaines. En voici maintenant une portant sur le dépistage du cancer de la prostate.



C'est tout pour cette semaine, enfin, pour la semaine dernière. A dimanche prochain et passez une bonne fin de week-end prolongé (pour ceux qui ne sont pas de garde...)

Joyeuses Pâques!


4 commentaires:

  1. Le sur-risque d'invagination avec rotarix et rotateq est connu depuis quelques temps. Pourtant, aucun des pays qui avaient introduit la vaccination dans le schéma de routine ne l'a retirée pour autant, car elle évite un grand nombre d'hospitalisations, comme indiqué par le HCSP dans son rapport de 2013/2014.
    La raison pour laquelle cette vaccination n'a pas été introduite dans le calendrier vaccinale est plutôt à chercher du coté de son prix, trop élevé pour le ministère de la santé, qui ne veut donc pas le mettre dans les médicaments remboursés. Si la raison était les invaginations, ces vaccins ne seraient pas sur le marché, disponible à l'achat en pharmacie pour les parents motivés à le payer de leur poche ;)

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    1. Merci du commentaire. Je ne suis pas du tout anti-vaccinal. En effet, ça évite beaucoup d'hospitalisation d'après ce qu'ils mettent et le HCSP le recommandai justement parce que le risque d'IIA était mieux cerné. Mais alors que son effet est plus important que pour le vaccin anti HPV et qu'il est également moins cher, "on" trouve a rembourser le vaccin anti HPV au lieu de mettre le paquet sur le frottis et on ne met pas le vaccin anti-rotavirus dans le calendrier vaccinal. Donc, a mon avis, si les autorités voulaient vraiment le mettre dans le calendrier, elles le feraient. Puis, à mon toujours humble avis de simple MG, on peut également faire "mieux" que le vaccin en éduquant bien les patients à réhydrater les enfants en bas âge et éviter les retards à la consultation qui entrainent les plus sévères déshydratation. Enfin, "si la raison était les invaginations, ils ne seraient pas sur le marché": je pense qu'il y a assez de médicaments à la balance bénéfice-risque très défavorable sur le marché et qui sont en plus remboursés!

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  2. Le lien pour l'infographie du dépistage du cancer du sein ne semble pas pointer vers le bon webdo.

    Pour les sinusites, une contre synthèse intéressante lors des dernières matinales de pharmacologie de Toulouse (il y a une semaine à peine), toutes les diapos sont dispo ici : http://www.chu-toulouse.fr/-enseignement,894- et celle en question est là http://www.chu-toulouse.fr/IMG/pdf/matinales_2015_gm_v2_mode_de_compatibilite_.pdf résumé page 43, mais diapo ludiques, même sans l'excellent présentateur qu'on y a eu.
    En résumé par rapport à ce que la reco américaine dit : l'efficacité miraculeuse de la cortisone dans une méta-analyse Cochrane ne tient qu'à une seule étude mal conduit très positive, tirant vers le haut toutes les autres non-significatives. Et pour le choix de l'antibiothérapie, lire le tableau résumant avantages et inconvénients page 36 : en gros quand même un intérêt de l'amoxicilline en première intention. Mais n'est pas évoqué le délais de 17 jours avant de débuter une antibiothérapie, je trouve cela quand même un peu long...

    Merci en tout cas pour ces revues, toujours intéressantes et synthétisant très bien l'actualité médicale :-)

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    1. Bonjour, merci des encouragements!
      C'est bien le bon Webdo, il faut regarder l'image en toute fin du "2/ Gynécologie".
      Les présentations sur les sinusites que tu as données sont vraiment bien, je les garde en stock! Merci!

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