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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 8 mars 2015

Dragi Webdo n°40: angines bactériennes, surdiagnostic, alcool, paracetamol, benzo (HAS), statines, IPP, ROSP (CNGE)

Bonjour! BEAUCOUP d'articles cette semaine, alors, on ne va pas perdre trop de temps et je commence tout de suite (surtout qu'on est déjà dimanche soir, et que je voudrais dormir un peu!)


1/ Pharmaco-vigilance:

Le premier article a déjà fait amplement parler de lui. Le "monde" découvre que le paracetamol est un médicament et donc que son utilisation peut s'accompagner d'effets indésirables. La méthodologie de l'article n'est pas mauvaise, on y découvre les méfaits du paracetamol à pleine dose: augmentation de la mortalité, des évènements cardio-vasculaires, des saignements digestifs et diminution de la fonction rénale et hépatique. Le problème de ces articles portant sur la douleur, est celui des traitements associés. En effet, laisser les patients non soulagé sans co-antalgiques n'est pas éthique; ainsi, les patients prenant des fortes doses de paracetamol ont probablement plus recours à des AINS, par exemple, surtout dans des essais non randomisés, car les études reprises dans l'article sont des études de cohorte. Le paracetamol n'en n'est pas moins un médicament avec des effets indésirables, mais il reste celui qui en a le moins.

Une étude s'est intéressée au effets secondaires sous traitement prescrit hors AMM en pédiatrie par les médecins généralistes français. Près de  40% des enfants avaient reçu un traitement hors AMM, que ce soit un problème d'indication ou de posologie. Malheureusement, on doit se débrouiller comme on peut avec les petits bouts! Point rassurant, malgré les 1,5% d'effets secondaires liées aux prescriptions hors AMM, ils n'étaient pas significativement augmentés.

On continue. La HAS a publié une fiche de bon usage des benzodiazépines dans les troubles du sommeil. Il y a certains grand messages qui s'en dégagent: une prescription limitée à 4 semaines, car aucun traitement médicamenteux n'est adapté à l'insomnie chronique, l'importance de tout mettre en oeuvre pour arrêter les traitements longs et inutiles, sachant qu'un baisse de posologie est déjà un bon point, et enfin, que le sujet âgé prenant un traitement depuis des années peut également avoir plus d'effets négatif en cas de sevrage que de bénéfice, il faut donc en tenir compte avant de les supprimer des ordonnances. Et peut-être peut on dire aux patient que l'effet attendu est un gain d' une petite heure de sommeil par nuit, seulement.

Les statines et le risque de diabète ont été encore étudiés. La population concerné était des hommes exclusivement et leur risque de diabète a été augmenté de 46% par l'utilisation de statines. La corrélation avec la posologie a été confirmée, avec un doublement du risque entre les faible posologies de simvastatine/atorvastatine et les hautes doses.

Enfin, la revue Minerva a étudié les effets à long terme des IPP et des anti-histaminiques H2 (indiqué dans le reflux gastro œsophagien) . Ces deux classes médicamenteuses viennent s'ajouter à la metformine dans la liste des traitements responsables de carence en vitamine B12. Information à garder dans un coin de la tête...


2/ Cardio-vasculaire:

Cibler les patients à risque pour une prise en charge spécifique. Ne pas larguer des médicaments à tout le monde pour espérer un bénéfice. C'est peut être ce qui sera possible dans les prochaines années. En attendant, une étude du Lancet, tirée des grandes étude de prévention primaires et secondaires sur les statines, a retrouvé qu'il fallait traiter environ 60 patients à risque génétique faible, 45 à risque intermédiaire et 25 à risque élevé pour prévenir 1 évènement cardiologique à 10 ans en prévention primaire.


3/ Infectiologie

L'article le plus intéressant de ce Dragi Webdo est sans doute celui ci. Combien de fois a-t-on vu des jeunes patients avec une angine à streptatest négatif qui ont du mal à être soulagé. On dit que c'est viral (vu que le test négatif), puis parfois ont tente un peu d'antibio parce que ça ne passe pas, ou même parce que ça s'est abcédé. En effet, entre 15 et 30 ans, les angines bactériennes sont majoritairement dues au Fusobacterium necrophorum à  20% contre 10% pour les streptocoques A. Pour mémoire, cette bactérie anaérobie peut également se compliquer exceptionnellement de syndromes de Lemierre...  La bactérie est généralement sensible à l'amoxicilline, mais pas toujours... Dans ce cas, l'association à l'ac. clavulanique est efficace. En attendant un test, on peut y penser devant une angine ulcéreuse! (une présentation intéressante ici)

4/ Oncologie

Le BMJ a publié un article intéressant sur le ressenti des patients à propos du surdiagnostic. J'avoue être friand de ce trop rare type d'article qui s'intéresse au patient. On peut voir que les patients de plus de 50 ans et donc les cibles privilégiées des dépistages des cancers sont acceptent moins le surdiagnostic, au contraire des patients avec un niveau d'éducation. Mais le plus "choquant", c'est que seulement 29% des patients avaient déjà entendu parler de surdiagnostic avant!

Les MGUS sont des anomalies qui nécessitent un suivi car les patients atteints sont à risque de développer un myélome. Cette étude a montré que les patients ayant développé un myélome ont une survie améliorée si un MGUS était suivi précédemment. Cependant, cette différence est faible, a peine  8 mois et demi.


5/ Addictologie

La société française d'addictologie a publié un document sur la prise en charge des mésusages de l'alcool. Le guide répond à des question progressivement, passant du questionnaire de dépistage Audit-C aux possibilités de traitements, ambulatoire ou hospitalier, et quels traitments (utilisation des benzodiazépines, acamprosate, baclofène...) avec une place importante des psychothérapies. Concernant la vitaminothérapie B1 en prophylaxie, la société recommande  5 jours de traitement à 500mg par jour puis 250mg pendant 15 jours, et la vitamine B6 ne doit pas être prolongée au delà d'un mois pour cause de neuro-toxicité.



Pour finir sur le sujet, minerva a également publié sur les traitements préventif de rechute dans la dépendance à l'alcool. L'acamrosate, traitement de 1ere intention, ainsi que la naltrexone, le topiramate et le nalméfène diminuent la récidive quand ils sont associé aux psychothérapies.


6/ Diabétologie

 Je conclurai sur la communication du CNGE sur le ROSP et les objectifs liés aux patients diabétiques. Tout est tellement bien dit dans le communiqué, que je vous laisse le lire ICI. J'espère que nos autorités de santé auront bien vent de ce message!


Comme je vous l'avais dit, beaucoup de choses encore, en cette semaine de reprise après les vacances. Alors, reposez vous bien, et si vous voulez utiliser Twitter pour faire une veille documentaire, voilà une présentation des plus intéressante pour vous y mettre!

A bientot sur la Twitosphère et à la semaine prochaine.

@Dr_Agibus

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