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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 1 mars 2015

Dragi Webdo n°39: info mammo, vaccin VZV (HAS), sevrage tabac, diarrhée chronique/TFI (NICE), allergologie, sommeil, diabète gesta (NICE)

Cette semaine, je voudrais commencer par remercier les lecteurs, les "encourageurs", les "remercieurs" qui me motivent à tenir cette chronique à jour. En gros, merci à TOI, lecteur du dimanche (pour les plus assidus et quand je ne suis pas en retard sur mon billet) et des autres jours de la semaine!
Je sais que je ne suis pas exhaustif dans les articles que je présente, et je n'essaye pas non plus de l'être. Il y a bien trop de choses qui sortent tous les jours. Un savant universitaire m'a dit la semaine dernière que pour un médecin, quelque soit sa spécialité, il faudrait lire  17 articles par jour pour se tenir bien informé sur sa propre spécialité. Alors si on considère qu'un médecin généraliste doit regarder un peu dans chaque spécialité, on s'en sortirai pas! Bref, voici le résumé de mes lectures intéressantes de la semaine.

1/ Prévention et dépistage

Voilà l'article le plus intéressant de la semaine.Je parlais la semaine dernière du dépistage du cancer du sein par mammographie. Voila que le Lancet publie une étude concernant l'information des femmes invitées à passer le test de dépistage. Celles randomisées dans le groupe recevant une information complète sur des explications EBM, le sur-diagnostic, la réduction de la mortalité par cancer du sein et les faux positif ont finalement été moins nombreuses que celles ayant eu une information ne portant que sur la réduction de la mortalité et les faux positif (groupe contrôle) à exprimer l'intention de se faire dépister (74% vs 87%). Mais surtout, 24% des femmes du groupe intervention ont fait un choix éclairé contre 15% dans le groupe contrôle. Toutes les décisions des patients doivent se respecter, encore faut il qu'on leur donne les cartes en main pour les prendre.

2/ Cardio-vasculaire

On pouvait s'y attendre, mais le JAMA a voulu le montrer sur un papier. Après un infarctus, utiliser des AINS, c'est pourvoyeur de saignements en doublant leur risque de survenue (déjà que ça fait saigner sans qu'ils soient associés à des anti-agrégants plaquettaires) et ça augmente de 40% le risque de survenue d'un évènement de type infarctus, AVC ou décès cardiovasculaire! (déjà que sans ça, ça augmentait le risque cardiovasculaire...)

Si vous hésitiez encore à mettre un sauna dans votre habitation, voilà qui vous aidera à vous décider. Par rapport à ceux qui n'y vont qu'une fois par semaine, y aller plus de 4 fois diminuait le risque de mort subite de plus de  40! La tendance était la même en ce qui concernait les infarctus et la mortalité totale. Notons également qu'il est plus favorable de faire des séances de plus de 20 minutes.

3/ Vaccinations

Pour commencer ce chapitre, la HAS confirme l'avis du HCSP concernant le vaccin Zostavax (VZV) recommandant de vacciner les patients immuno-compétents de 64 à 75 ans , avec un SMR modéré et un ASMR mineur dans la prévention des algies post-zostériennes.

Restons dans le sujet. Les pro-vaccins seront ravis de voir qu'introduire le vaccin de la varicelle avec le ROR permettrait de diminuer de diminuer l'incidence des varicelles de 57% et des complications de 76%. Je serai intéressé par voir des chiffres absolus. Ils semblerait que ça diminue a long terme le risque de zona, bien que ça l'augmente initialement... Suit bien évidemment l'étude "cout-efficacité" qui est en faveur de la vaccination. On remercie le laboratoire GSK pour ces études visant à montrer l'utilité de prendre des risques en vaccinant dans  une pathologie bénigne qui, d'après le réseau sentinelle, se complique dans 3-4% des cas, mais plutôt pas chez l'enfant justement.


Cependant, pendant qu'on parle du vaccin ROR et du lobby anti-vaccin aux Etats Unis, les chiffres sont tombés: la rougeole tue désormais plus les enfants que le VIH et que les accidents de route, en se situant en 7ème cause de décès, juste derrière les méningites. Pour le coup, je suis plutôt pour ce vaccin là...



4/ Pneumologie et tabac

Un chapitre BPCO s'ouvre avec la réhabilitation cardio-pulmonaire. Un article de la Cochrane retrouve que ça améliore la fatigue, les capacités d'exercice et la qualité de vie des patients BPCO. Les techniques mises en place ne sont cependant pas consensuelles.

Concernant le sevrage tabagique, l’utilisation de substituts nicotiniques. Il faut 2 ans de substituts pour améliorer le maintien du sevrage. L'étude est intéressante dans le sens où ils ont randomisé une durée de traitement substitutif: 8,  24 ou 52 mois. Cependant, autant une comparaison à 52 mois peut paraitre justifiée pour voir l'intérêt d'un traitement long, autant comparer à 8 mois, alors que la plupart des études regardent à 12 mois pouvait laisser présager d'un taux de réussite plus faible. Mais le gain de  5,5% de sevrage en plus entre 8 (21,7%) et  24 mois (27,2%) justifie-t-il un traitement 3 fois plus long?

Enfin, l'Inpes a mis en ligne les premières données de Baromètre santé sur l'e-cigarette. D'après les utilisateurs, 88% trouvent qu'elle les aide à diminuer leur consommation et qu'elle pourrait leur permettre d'arrêter de fumer. Selon  82%, elle leur aurait permis de diminuer de près de 9 cigarettes par jour.


5/ Gastro-entérologie

Le BMJ a fait un point sur le bilan de diarrhée chronique en soins primaires suite aux recommandations sur les colopathies fonctionnelles éditées par le NICE. Passé le bilan clinique recherchant les signes d'alerte (perte de poids, rectorragie, un antécédent de cancer colorectal familial ou un age supérieur à 60 ans), la principale cause est la colopathie fonctionnelle, reposant sur un bilan sangin normal: pas d'anémie, pas de syndrome inflammatoire et anti-corps anti endomysium et anti transglutaminases négatifs pour éliminer une maladie coeliaque. En cas de doute diagnostic avec une MICI, la calprotectine foetale inférieure à 50µg/g rend peu probable la MICI. Notons que doser la TSH et l'échographie abdominales ne sont pas justifiées d'après le NICE. La prise en charge de la colopathie fonctionnelle repose essentiellement sur les RHD.


6/Allergologie

Il y a quelques temps encore, on disait qu'il fallait attendre 12 mois avant d'introduire l’arachide et autres cacahuètes pour diminuer le risque d'allergie. Le NEJM a mené une étude dans laquelle des enfants de  4 à 11 mois étaient soit exposés aux cacahuètes, soit pas exposés (elles étaient exclues). Et à l'âge de 5 ans, il y avait bien plus d'allergie aux cacahuètes chez ceux qui n'avaient pas été exposés (entre 3 et 10 fois plus, selon la préexistence d'une hypersensibilité chez les enfants)!


7/ Sommeil

Combien de fois est ce qu'on (je?) est resté à bafouiller sur la question "est ce que je dors assez?", ou "vous pensez pas que mon enfant devrait dormir plus?" ou encore "j'ai des insomnies, parce que je ne dors que 7 heures pas nuit" ? De nouvelles recos américaines sur la durée du sommeil vont venir nous sauver. Voici, en image:




8/ Diabétologie

Le NICE a émis de nouvelles recommandations concernant le diagnostic de diabète gestationnel. Bien qu'il recommande de ne pas faire de glycémie à jeun, HbA1C et glycosurie pour dépister le diabète gestationnel, il dit qu'une découverte de glycosurie doit faire rechercher un diabète. L'HGPO a les mêmes indications qu'en France (âge  > 35 ans, IMC >25, ATCD familial de diabète, antécédent d'enfant macrosome) mais les seuils sont considérablement différent des nôtres: le seuil de glycémie à jeun est à 1.1g/L (5,6mmol/L) et le seuil à 2heures est de 1,42g/L (7,8mmol/L). La suite des objectifs ne diffère pas de nos recommandations: 0.95g/L à jeun (5.3mmol/L). La grande nouveauté, c'est le dépistage annuel recommandé de diabète par une HbA1C!


C'est fini. J'espère arriver à garder un niveau de qualité de mes revues suffisant pour que vous restiez intéressé par le Dragi Webdo, alors n'hésitez pas à me faire des critiques constructives!

Bonne fin de week end et bon courage pour la semaine à venir!

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