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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 4 janvier 2015

Dragi Webdo n°31: antibiotiques en soins primaires, reco diabète type 2 (ADA/EASD), traitement obésité (FDA)

Bonne année 2015 à  tout le monde!
Et merci à tous de me mettre la pression pour que je publie en temps et en heure de m’encourager à faire ce billet hebdomadaire (déjà le 31ème, waou!). Après une petite semaine fin décembre, les articles recommencent doucement à être publiés. Donc, prenez votre temps pour vous remettre de votre semaine  de grève  de vacances, et on est reparti pour une nouvelle année ensemble!

1/ Infectiologie:

Pour commencer, un point épidémiologique sur l'évolution de nos infections virales saisonnières. La gastro bat son plein, par contre la grippe n'est pas encore très présente, malgré une augmentation du nombre de cas depuis le début de la nouvelle année.



Concernant la prescription d'antibiotiques, il semblerait que la fatigue augmente le nombre de prescription: en fin de matinée et surtout en fin de journée, le nombre de prescription d'antibiotique a tendance à augmenter d'après le JAMA. Probablement que les médecins n'ont pas plus la force de débattre de l'absence d'intérêt d'antibio ou le temps d'expliquer quand il faut rattraper le retard accumulé durant les consultations précédentes.



Ce qui nous amène aux arguments pour et contre l'antibiothérapie dans la bronchite. Les antibiotiques dans cette situation clinique permettent de diminuer d'une demi journée la durée de la toux, sans différence dans l'issue de la pathologie, et au prix d'effet secondaires supplémentaires. On peut voir ici qu'il faut traiter 6 patients pour voir le modeste bénéfice sur la toux et 37 pour voir un effet secondaire.

La tuberculose pulmonaire nécessite un traitement de 6 mois. Tenter de réduire le traitement à 4 mois fait passer le taux de succès de 84% à 77% d'après le JAMA. On en reste donc à des traitements toujours aussi longs.


2/ Diabétologie:

L'American Diabetes Association et l'Agence Européenne d'Etude du Diabète (EASD) ont émis leurs recommandations pour la prise en charge du diabète de type 2 en  2015. L'objectif glycémique est simple: 7% pour tout le monde (GAJ < 1,3g/L et GPP > 1,8g/L) , mais à moduler en fonction de chaque patient. Ça reste très flou en fait, à moduler entre 6% et 8% comme le montre leur graphique de façon personnalisée (j'aime bien ce concept souple). La metformine reste en 1ère intention, avec possibilité de bithérapie d'emblée si l'HbA1C est supérieures à 9%. Après c'est un peu n'importe quoi... Ils énoncent bien les nombreux effets indésirables sans grand avantage, mais mettent toutes les molécules sur le même plan en proposant des différences selon la finalité: éviter les hypoglycémies, éviter la prise de poids etc... La liste des conflits d'intérêts à la fin de l'article prend alors tout son sens...


Autre nouvelles dans le diabète, la présence d'une relation linéaire entre cancer du pancréas et glycémie à jeun. Une équipe   a retrouvé que l'augmentation de 0,1g/L de GAJ était associé à une augmentation du risque de cancer pancréatique de  14%. Pour resituer un peu, l'incidence du cancer du pancréas reste très faible, entre  7 et 10 cas pour  100 000 personnes en population générale avec un risque majoré de 73% chez les diabétiques.

Enfin, la palme d'annonce "foireuse" de la semaine revient à la Food and Drugs Administration (agence du médicament américaine). Elle vient d'autoriser le liraglutide ( déjà autorisé a la dose de 1,8mg dans le diabète sans preuve d'efficacité et responsable d'idées suicidaires, de trouble cardiaques, de pancréatites, de calcules biliaires et de cancer de la thyroide ) dans la prise en charge de l'obésité (IMC > 30 ou IMC > 27 avec diabète, HTA ou dyslipidémie) à une dose supérieure (3mg). L'écho du benfluorex est-il déjà si loin?

3/ Pour la pratique

Le titre de la dernière partie est un peu vague... C'était pour ne pas mettre " 3/ Vrac" mais ça revient au même, à vrai dire.
D'abord, pour ceux qui penseraient encore que la varenicline a un quelconque intérêt dans la prise en charge du sevrage tabagique, sachez que si le patient ne répond pas aux dose standard, cela ne sert a rien de lui faire courir le risque d'effets indésirables supplémentaire en augmentant les doses: ça ne marchera pas mieux.
Les IPP sont couramment prescrits en dehors de leurs indications ou à des doses non recommandées pour l'indication sur des longues périodes. Leurs effets secondaires comportent des troubles cardiaques, un augmentation d'infections digestives et pulmonaires, des anémies carentielles et surtout des modifications d'absorption d'autres médicaments (La Revue Prescrire, Guide des interactions médicamenteuses  2014). Alors, pour s'attacher à essayer de les diminuer chez les patients n'en ayant pas forcément besoin, mieux vaut faire une décroissance progressive qu'un arrêt brutal.
Pour finir, il est efficace de prescrire de la rééducation pelvienne aux femmes se plaignant d'un prolapsus génital pour réduire les symptômes qui sont liés à cette pathologie à 3 mois.


Avant de vous dire "à la semaine prochaine",  voici un document d'information de l'INPES sur les intoxications au monoxyde de carbone à l'attention des patients. L'information de nos patients est de saison, et ça permet aussi d'y penser si quelqu'un présente des symptômes concordants (perso, j'y pensais pas souvent... alors, ça m'aide à ne pas oublier!)

Bon week end, et à la semaine prochaine!

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