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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 21 décembre 2014

Dragi Webdo n°29: recos: dyslipidémies/pneumopathies/dépression de l'ado, zona, e-cig,cytisine, nephropathie, pied diabétique, insuline

Bonjour à tous!
Encore une actualité chargée dans le domaine médical, à croire que toutes les revues ont voulu sortir leurs articles avant le début des vacances de fin d'année. Je vais tenter de ne pas être trop soporifique en allant droit aux articles importants de la semaine.


1/ Cardio-vasculaire

Je vais commencer par la nouvelle publication du Collège National des Généralistes Enseignants portant sur les dyslipidémies. Beaucoup plus percutant que lors de la première publication, le CNGE recommande de ne plus utiliser les objectifs de LDL, de ne plus contrôler le LDL sous traitement, de ne prescrire que les traitement éprouvés que sont la pravastatine  20 et simvastatine  40 à dose fixes et d'utiliser le score SCORE pour déterminer le haut risque cardiovasculaire (risque de décès cardio-vaculaire supérieur à 5% à 10 ans).

Pour baisser son risque cardio-vasculaire, si on aime pas le "sport", on peut toujours faire du Yoga! Les chiffres ne portent pas sur la morbi-mortalité, mais sans différence avec le sport, le yoga permet de baisser la tension artérielle, le cholestérol et le poids.

Pour finir sur le cardio-vasculaire, il a été remarqué des diminutions paradoxales de HDL après l'introduction d'une statine. Sans remettre en cause leur efficacité, il semblerait néanmoins que les patients subissant cette baisse paradoxale soient à plus haut risque que ceux ayant une augmentation du HDL.


2/ Infectiologie

Les pneumopathies sont un sujet particulièrement à la mode ce mois ci. Le NICE a édité ses recommandations complètes sur les pneumopathies. Ils recommandent,à l'attention des médecins ambulatoire, l'utilisation du score CRB 65 (0: légère, 1-2: modéré, 3-4: sévère) Pour ce qui est du traitement, amoxicilline 5 jour si légère, amoxicilline + macrolide 7 à 10 jours si modérée ou sévère) Comme je le disais la semaine dernière, ils recommandent le dosage de la CRP et en tiennent compte ainsi: si < 20: probablement viral, pas d'antibio , > 100: antibiothérapie, et entre 20 et 100: différer l'antibiothérapie. Si le patient s'aggrave il pourra donc prendre son antibiotique qui a été prescrit (enfin, s'ils ne s'aggrave pas trop, sinon ça pourrait retarder une hospitalisation justifiée...)

En ce qui concerne cette bithérapie dès le niveau de sévérité modéré qui n'est pas recommandée en France en dehors des pneumopathies sévères, des études récentes montrent qu'a 7 jours, les patients ne sont pas autant stabilisés sous monothérapie que sous bithérapie. Cependant, il n'y a pas de différence dans le devenir à 3 mois.

Concernant le zona et la prescription d'un traitement dans les  72 heures pour prévenir les complications post-zostérienne est inefficace selon une méta-analyse de minerva. C'est cohérent avec les données antérieures montrant que le traitement antiviral diminuait légèrement les symptômes à la phase aiguë, mais pas les complications tardives. Sur celles ci, seule la vaccination, recommandée en France par le HCSP (mais absente du calendrier de vaccination) a eu eu effet.

3/ Psychiatrie et tabagisme

La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge de la dépression de l'adolescent en 1er recours. On sait qu'il est difficile d'aborder de creuser la question avec un ado qui ne vient pas du tout pour ça. Repérer des signes lors de l'entretien, et utiliser les scores (disponibles en Annexe 5) tels que le TSTS-CAFARD et l'ADRS (qui est un peu long, je trouve) peuvent permettre d'aborder le sujet. Quand au traitement, la place des psychothérapies est prépondérante, le traitement médicamenteux, par fluoxetine uniquement, réservé aux épisodes dépressifs constitués sans amélioration après 1 à 2 mois de psychothérapie.

On parle aussi beaucoup de sevrage tabagique et d'e-cigarette. Une méta-analyse Cochrane retrouve que l'e-cigarette versus un placebo sans nicotine aide significativement à l'arrêt du tabac à long terme, avec un faible niveau de preuve.

Mais tout ça, c'est peut être déjà du passé! La "nouveauté", c'est la Cytisine, qui est supérieure à la Nicotine (mais au prix d'un peu plus d'effets indésirables de type vomissements et troubles du sommeil).

4/ Néphrologie

Dans la série des recommandations, on continue avec la prise en charge du syndrome néphrotique de l'adulte. Bien que l'ensemble de la prise en charge soit spécialisée, la surveillance se fait en partie par le médecin généraliste avec une auto-surveillance de la protéinurie, et en cas de protéinurie: 

Créatininémie, ionogramme sanguin, albuminémie, exploration d’anomalies lipidiques, protéinurie des 24 heures, rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon, ECBU, tous les 3 mois. 

Le résumé à l'attention du généraliste est d'ailleurs appréciable.En dehors du cadre de cette pathologie sur-spécialisée, le bilan de suivi est, à mon avis, intéressant car reproductible sur un certain nombre de pathologies rénales chroniques.

5/ Diabétologie

Le pied diabétique a été étudié par la HAS qui a rédigé une fiche "comment prévenir les réhospitalisations d'un patient diabétique avec plaie du pied?" . La question parait alléchante, mais le contenu est un peu décevant. Pour résumer: Il faut vérifier que ça aille pas trop mal à la sortie, que les soins infirmiers soient poursuivis, et que le médecin traitant revoit le patient à J8 et surveille les pieds en appelant le centre spécialiser avant toute chose. Une fiche peu concrète au finale, en dehors d'un court paragraphe sur ce qu'il faut vérifier: le chaussage adapté, les soins podologiques à faire tous les 2 mois, et revoir l'éducation thérapeutique régulièrement.

Enfin, la revue minerva a retrouvé que l'utilisation d'une insuline mixte (NPH + analogue rapide) en 2 injections par jour permettait de mieux diminuer l'HbA1C de patients non contrôles que de l'insuline lente (glargine) en 1 injection par jour quand le traitement par anti-diabétique oraux était insuffisant. Et ce, sans majoration des hypoglycémies sévères. La difficulté à mettre en place un traitement avec une insuline mixte incite a l'utiliser en 2ème intention chez les patients non contrôles après ajout de l'insuline lente.


Voilà pour cette semaine! Pour ceux qui ne sont pas en grève ou qui n'ont pas de vacances, je vous souhaite un bon courage et de joyeuses fêtes! Et pour ceux qui sont en vacances, pareil!
A la semaine prochaine!

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