description

Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 14 décembre 2014

Dragi Webdo n°28: tramadol et hypoglycémies, comparaison des différents IEC, sport et ECG, diabétiques type 2 sous insuline, Darwin Awards

Bonjour ou bonsoir! (Selon l'heur à laquelle vous allez lire ce billet...) Pas mal de chose à raconter encore cette semaine, j'ai donc gardé que ce qui était, soit applicable directement  à la médecine générale, soit particulièrement important à mon avis. Alors, désolé pour les nouvelles recos du CNGOF, celles sur la prise en charge chirurgicale des péritonites et sur la prise en charge de l'infection tuberculeuse latente. (Mais du coup, maintenant, si ça vous intéresse, vous savez que c'est sorti et vous pouvez aller les chercher! (ici et ici,, et encore là))

1/ Pharmacovigilance et iatrogénie:

Commençons avec le tramadol prescrit hors douleur cancéreuses. La courbe parle d'elle même. Par rapport à la codéïne, le risque d'hospitalisation pour hypoglycémie est triplé dans les 30 premiers jours. Un effet indésirable connu, alors autant ne pas l'oublier...



Ça ne vous a certainement pas échappé, mais 25 médicaments génériques ont vu leur AMM suspendue à cause d'irrégularité dans les dossiers d'AMM. C'est rassurant dans le sens où les autorités de santé veillent. Mais le grand public risque d'être encore plus méfiant sur les génériques et le non-substituable...

La Diacéréine, dont le bénéfice n'est pas démontré, se voit désormais "non recommandée" chez les patients de plus de  65 ans par l'ANSM. Un bon début pour un. Encore insuffisant diraient les puristes.

Après réévaluation, les statines voient toujours leur balance bénéfice/risque positive malgré l'augmentation du risque de diabète. Comment diminuer ce risque? Ne pas prescrire les statines les plus diabétogènes et qui n'ont pas d'efficacité démontrée (comme atorvastatine et rosuvastatine en prévention secondaire)


2/ Cardio-vasculaire:

L'article qui m'a le plus intéressé cette semaine concerne les IEC dans l'hypertension. Ceux qui me semblaient avoir le plus haut niveau de preuve me semblaient être l'enalapril et le ramipril, sans que je sache lequel préférer. Quand cette étude comparant la mortalité sous les différents IEC est intervenue! Le ramipril étant la référence, soit les IEC augmentent la mortalité (captopril, enalapril, fosinopril) , soit il n'y a pas de différence avec le ramipril (les autres). Mon choix est donc fait, mais j'y reviendrais certainement dans un billet futur.

Ensuite, une étude sur les bilans cardiologiques chez les sportifs de 35 à 65 ans a retenu mon attention. Sur 785 athlètes, 5,1% avaient un ECG anormal. Si on ajoute l'examen complet, 14% ont eu des explorations complémentaires. Le cout a été de 200$ par patient et de 5000$ en cas d'explorations complémentaires. A l'heure où l'ECG systématique est débattu (pas dans cette tranche d'âge, certes), l'étude retrouve que les 0,4% qui ont vu le sport leur être contre indiqué avaient tous un ECG anormal comme point d'appel.


 L'aspirine en prévention primaire n'avait jamais réussi a  démontrer clairement d'effet cardio-vasculaire avec un bon niveau de preuve. Son effet sur la prévention des cancer est connu mais la balance bénéfice-risque incertaine. Une étude a retrouvé que la balance s'inversait chez les femmes de plus de  65ans. On ne va pas sauter sur cette analyse de sous-groupe, d'autant que les études antérieures retrouvaient une possible diminution des évènements cardiovasculaire dans le sous groupe des hommes.


3/ Diabétologie

La rubrique diabète de la semaine comporte 2 articles. Le premier étudie rétrospectivement la mortalité chez les patients sous metformine + insuline et ceux sous sulfamide + insuline. Comme le dit le titre de l'article, la mortalité totale et cardiovasculaire sont supérieures chez ces derniers patients (et je ne même parle pas des hypoglycémies qui vont avec!). Alors quand un patient nécessite une mise en place d'un traitement par insuline, autant ne pas le laisser avec son sulfamide et augmenter la posologie des injections.

Le second m'a marqué par 2 chiffres: un diabétique qui n'a pas d'activité physique à un risque d'infarctus 2,4 fois supérieur à un non diabétique qui ne fais pas non plus de sport. Mais un non diabétique qui ne fais pas de sport à un risque égal à celui d'un diabétique sportif. Un résultat encourageant pour les diabétiques! Bien sur, quand le BMI s'en mêle, plus il est élevé, plus le risque est grand.


5/ Articles de Noël

Comme chaque année, le BMJ nous offre des articles des plus atypiques. Les femmes diraient qu'elles le savaient d'avance, mais il y a plus de risque de gagner un Darwin Award si on est un homme! (Un Darwin award se remporte quand la personne décède malencontreusement dans des circonstances idiotes mais lui assurant de supprimer un idiot de la planète).

L'autre article de l'année concerne ne vieillissement des magasines dans la salle d'attente des médecins. Une hypothèse révélatrice à la clef!

Enfin, je remettrais par pur plaisir l'article de l'an dernier sur la durée de vie des chocolats en milieu hospitalier. (Je veux pas faire de mauvaise pub, mais les Quality Street, c'est vrais que je les aime pas trop non plus...)


En conclusion, je voudrais revenir sur les violences faites aux femmes. J'ai suivi le fil des liens sur les blogs cités précédemment, et je tiens à dire que tout s'est éclairé. Je pense que ce site est un incontournable.
Bonne lecture et à la semaine prochaine!

3 commentaires:

  1. Bonsoir
    concernant l'étude sur les IEC et la mortalité

    je suis un peu surpris que tu en tires des conclusions aussi définitives alors que cette étude a eu lieu à Taiwan et qu'il y a sans doute de nombreux facteurs confondants pouvant expliquer les différences de mortalité ( les auteurs en parlent d'ailleurs dans leur conclusion )

    ci dessous l'article sur les liens de causalité et les facteurs confondants de dominique Dupagne

    http://www.atoute.org/n/Alzheimer-et-tranquillisants-un.html

    RépondreSupprimer
  2. Bonsoir, tout à fait d'accord avec toi. Disons que je me suis laissé entrainé vers une étude qui allait dans le sens de ma prescription habituelle de Ramipril.
    Mais du coup, j'ai regardé un peu: voilà qui va dans le même sens pour l'insuffisance cardiaque au Québec http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2335176/

    RépondreSupprimer
    Réponses
    1. Bonjour
      Cette étude va effectivement dans le même sens : éviter de prescrire captopril et enalapril , mais la population est bien différente : il ne s'agit plus d'hypertendus mais de personnes âgées insuffisantes cardiaques

      il parait donc imprudent d'extrapoler les résultats à une autre population
      et pour les 2 études le niveau de preuves reste faible
      donc je dirai que le ramipril est une option parmi d'autres si on décide de prescrire un IEC et que Enalapril et Captopril sont peut etre à éviter
      cordialement

      Supprimer