Dragi Webdo n°27: statines ,VIH/IST , pneumopathies, Lyme, obésité, HbA1C/diabète type 1

Bonjour, en ce premier dimanche de décembre! Cette semaine a encore apporté son lot de nouveautés médicales que je vais vous partager sans tarder.

1/ Cardio-vasculaire

Commençons avec l'étude WOSCOPS, une des plus ancienne sur les statines qui a maintenant un recul de 20 ans. Le groupe qui a été traité pendant 5 ans par pravastatine en prévention primaire a encore aujourd'hui une diminution de la mortalité totale et cardio-vasculaire avec une moyenne d'âge de 75 ans. On peut donc se dire qu'arrêter une statine en prévention primaire chez un patient de  80 ans (comme il n'y a pas d'études sur ces patients) permet quand même d'avoir un effet bénéfique persistant après l'arrêt du traitement!

Statines encore (je ne crois pas avoir de conflit d'intérêt sur le sujet). En prévention secondaire cette fois ci, l'introduction d'une statine après un AVC hémorragique améliore la survie à 30 jours. A garder en tête pour les patients vus en ville qui pourraient entrer dans ce cadre.


2/ Infectiologie

Le débat a été long. Finalement des auto-tests salivaire seront disponibles pour faciliter l'accès au dépistage du VIH à partir de juillet 2015. L'idée de "recevoir" un diagnostic positif seul chez soit est toujours délicate, mais j'espère que dans ces conditions les patients consulterons rapidement. Les exemples du Royaume Uni et des Etats Unis sont en tous cas encourageants.

Le CDC (centre de prévention et de surveillance des maladies américain) se prononce en faveur de la circoncision en prévention des IST et insiste sur les fait que les patients soient informés de son intérêt dès l'adolescence. Cela ne concernerait que les hétérosexuels, les études étant divergentes pour les homosexuels. La société pédiatrique s'était déjà prononcé en faveur, en souhaitant informer les parents de nouveaux nés. Il faut noter que seul les américains ont adopté cette position.

Concernant les pneumopathies, le NICE (organisme de recommandations anglaises) recommande désormais d'effectuer un dosage de CRP en cas de doute sur une pneumopathie avant la mise sous antibiotiques. L'objectif étant bien sur de réduire la dépense en antibiotiques et les résistances bactériennes. Pour réduire les coûts d'une telle prise en charge systématique, on peut se poser la question de l'intérêt des test de CRP-capillaire. Une thèse a abordé ce sujet et retrouvait une diminution des prescriptions d'antibiotiques de  40% en ville et de  80% pour le prix des examens complémentaires pour les patients ayant une CRP-capillaire. Cependant, le prix de l'appareil de lecture (environ 5000€) reste un obstacle majeur à cette pratique en ambulatoire.

Le HCSP a écrit un rapport sur la maladie de Lyme. Autant l'avis est peu intéressant du point de vue "médecine générale", autant le rapport complet comporte un chapitre qui peut s'avérer très utile. Il traite, en se plaçant du point de vue d'un médecin ambulatoire, de diverses situations en donnant les conduites à tenir (sérologie négatives avec forte suspicion clinique, tableau atypique avec sérologie positive etc...)


Enfin, le ministère de la Santé a fait une synthèse, ou plutôt une revue, sur les infections invasives à méningocoque. En cas de doute, TOUT y est.


3/ Métabolisme (j'ai rien trouvé de mieux...)

Obésité. Le NICE  a mis à jour ses recommandations sur la prise en charge de l'obésité. J'avais déjà pointé les probables conflits d'intérêt dans cette organisme (ici) , mais la place non négligeable laissée à l'orlisat et parfois dès un IMC de  28 me laisse penser que le lobbying n'est un mot anglais pour rien. Le point intéressant cependant est la prise en compte de "variabilité" ethniques, notamment chez les patients asiatiques pour lesquels la chirurgie bariatrique peut être envisagée pour un IMC inférieur à 30 en cas de diabète (lire aussi ici)
La HAS ne recommande (bien évidemment) pas l'orlisat et les recos française sont disponibles ici.

Pour finir, chez les diabétiques de type 1, un contrôle stricte de l'HbA1C ne permet pas à ces patients de diminuer suffisamment le risque de mortalité totale et cardio vasculaire pour rejoindre ceux des patients "témoins". Cependant, il faut noter qu'il y a un gradient croissant entre le risque de mortalité et d'évènement cardio-vaculaire et l'augmentation de l'HbA1C. De plus, la différence de mortalité totale entre les patients avec une HbA1C inférieure à 6,9% et entre 7 à 7,8% est relativement faible en comparaison des HbA1C plus élevées.


C'est tout pour cette semaine, ne prenez pas froid, ou sinon, prenez de l'ail! (ça pourrait marcher en prévention de la grippe...)

A la semaine prochaine!