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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 23 novembre 2014

Dragi Webdo n°25: double anti-agrégation plaquettaires et ezetimibe/simvastatine (congrès AHA), vitamine D, maltraitance (HAS), tabac (HAS), VIH (mise à jour Morlat)

Bonjour, bonjour!
J'ai l'air d'arriver à tenir le rythme de publication pour le dimanche matin. Comme dirait Letizia Bonaparte: "Pourvu que ça dure!" 

1/Cardio vasculaire:

On va commencer par une série d'articles de cardiologie qui ont été présentés à la conférence de l'AHA cette semaine.
De tous, l'article portant sur l'étude DAPT est celui qui fait le plus parler de lui. Pour resituer un peu, un certain nombre d'études prônaient pour une diminution à moins de 12 mois de la durée de la bianti-aggrégation plaquettaires après un stenting. L'étude DAPT, controlée randomisée en aveugle retrouve qu'une prolongation de la bithérapie pendant 30 mois permet de diminuer significativement le nombre d'infactus, d'AVC, de thrombose de stent et d'un critère composite cardiovasculaire. Cependant, il y a une augmentation significative de la mortalité totale, et une augmentation quasi-significative des morts par saignement (p=0,06). Les auteurs tentent de se défendre en mettant en avant un déséquilibre lors de la randomisation et un retour à des résultats "non significatif" après ajustement sur le nombre de cancer. Il faudrait quand même leur rappeler que le "p < 0,05" qu'il faut atteindre prend en compte le risque de déséquilibre lié au hasard lors de la randomisation, et une analyse post-hoc n'est pas non plus méthodologiquement acceptable. Leur étude montre donc une diminution des évènements cardiovasculaires au prix d'une augmentation de la mortalité, quand les autres études sur le sujet sont en faveur d'une diminution de la durée de la bithérapie. Des résultats à prendre avec prudence avant de nouvelles études, d'ailleurs, une méta-analyse incluant DAPT ne montre pas d'intérêt cardio-vasculaire
L'autre étude intéressante est IMPROVE-IT qui testait la simvastatine seule versus simvastatine et ezetimibe introduits dans les 10 jours suivant un infarctus du myocarde. Financée entièrement par BigPharma, elle retrouve une diminution de la mortalité cardiovasculaire associée aux infarctus et AVC non fatals, sans diminution de la mortalité totale. La population cible est quand même particulièrement restreinte et le bénéfice faible. L'association permettant de baisser le LDL cholestérol à 0,5g/L versus 0,7g/L avec la monothérapie, va-t-il falloir réévaluer les objectif contre toute attente?

Je vais aller plus vite sur les autres études. Une nouvelle étude, japonaise cette fois, ne montre pas de diminution du critère principal cardio-vasculaire avec un traitement par aspirine faible dose chez des patients avec facteurs de risque cardio-vasculaire en prévention primaire. L'ECG annuel chez les diabétiques étant controversé, on peut se demander si un coroscanner systématique pourrait avoir un intérêt: et ben, non, cela ne diminue pas la morbi-mortalité cardiovasculaire. Enfin, s'il vous prenait l'envie malheureuse de faire un infarctus, essayez de ne pas le faire à l’hôpital: la mortalité est moindre pour les prises en charges de patients externes.

2/ Vitamine D

Changeons de sujet. La vitamine D revient sur le devant de la scène dans le BMJ, en montrant une augmentation de la mortalité chez les patients avec un déficit inférieur à 20ng/mL lié à une cause génétique. La randomisation mendélienne permet de prendre en considération de nombreux facteurs pour permettre une "quasi-randomisation" des patients, mais la question de l'applicabilité en population générale est plus délicate, tout le monde n'ayant pas une cause génétique de déficit en vitamine D. Cette étude reste une des rares avec des résultats aussi positifs alors que les autres son beaucoup plus mitigées.

3/ Maltraitances

La HAS a publié des recommandations sur la maltraitance de l'enfant. Le médecin généraliste est un des acteurs les mieux placé pour la détecter. La reco fait un peu liste, mais on peut y trouver des formulaires types de signalement, et des algorithmes indiquant qui contacter (les urgences, le 15, la CRIP ou le procureur).
J'en profite pour parler aussi de violences faites aux femmes. @docteurgece a assisté à une formation que vous pouvez suivre sur twitter grace à son #LTmiprof .  Merci à elle!

4/ Addictologie


La HAS publie également des recommandations sur l'arrêt du tabac. On note la place importante et logique du conseil minimal et des techniques d'entretien motivationnel. On peut regretter une certaine ambivalence entre les encadrés disant que les traitements médicamenteux (varenicline et bupropion) ne sont pas plus efficace que les traitement substitutifs et la place en seconde intention qui leur est dédiée.

Tant qu'on est dans l'addictologie, je vous laisse lire l'article du mois de la revue belge d'EBM , Minerva, portant sur l'efficacité de la gabapentine dans le sevrage alcoolique. Intéressant, mais ce traitement n'a pas été comparés aux traitements de première intention que sont l'acamposate et le disulfirame, ni au baclofène.

5/ News en vrac

Finissons avec quelques brèves: le rapport Morlat traitant des infections à VIH a été mis à jour (enfin diraient certains), des recommandations des stomatologues sur l'utilisation des prothèses d'avancées mandibulaires dans le syndrome d'apnée du sommeil étant donné que la HAS avait confirmé leur place dans la prise en charge, et actualisation des recos sur l'ostéoporose cortico-induite. Et comme j'oublie tout le temps le protocole proposé pour recharger en vitamine D, je le met ici:




6/ La loi

Je vais finir avec un peu d'administratif, parce qu'on ne peut pas s'en passer... Ça y est, à partir du 1er janvier 2015, nous serons tenus de prescrire en utilisant la DCI des médicaments . Cela ne veut pas dire pour autant que le médecin est obligé de prescrire en médicament générique.

Je m'arrête là, car comme pour les patients, trop d'information nuit à la mémorisation. Quelques éléments de cette semaine se retrouveront donc la semaine prochaine. Je vous souhaite un excellent dimanche.
A bientôt!

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