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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 21 septembre 2014

Dragi Webdo n°16: Maladie coronaire stable, paludisme et colique néphrétique

Bonjour à tous, les encouragements que je reçois à poursuivre cette chronique hebdomadaire me pousse... à poursuivre ! Je vais essayer de tenir la cadence des cette fin d'année universitaire, bonne lecture à tous!


Le point fort de ce numéro, c'est le document de prise en charge du patient coronarien stable par l'HAS. Je l'ai trouvé bien réalisé, avec la participation de MG, de cardio, de gériatres, de pharmaciens, d'infirmières et d'association de patients. On y trouve un score d'évaluation rapide du risque coronarien (Score de Maburg) et le bilan initial avant d'adresser au spécialiste pour le bilan diagnostic précis. Il faut souligner que la HAS dit enfin que "la rosuvastatine et l'atorvastatine n'ont pas d'indication validée en prévention secondaire" et qu'il faut mieux utiliser la pravastatine et la simvastatine, qui ont une efficacité prouvée en terme de morbi-mortalité, pour atteindre l'objectif de LDL inférieur à  1g/L (on en est pas encore à laisser tomber les objectifs de LDL, hein!) Bien qu'une partie soit assez spécialisée, le médecin généraliste s'y retrouve, le suivi est également présenté, et la conduite à tenir devant un SCA en ville est présentée! (Je savais pas qu'on pouvais donner de l'aspirine 500mg si on avait pas 300mg pour la dose de charge!) Un document à lire compte tenu de la fréquence des patients coronariens.

Puisque je parlais juste avant du cholestérol, le JAMA vient rappeler l'absence d'essais controlés randomisés et de recommandations concernant les statines après l'âge de 80 ans, et que chez les sujets de 75 à 80 ans, les études de moindre niveau de preuve ne semblent en faveur d'un traitement qu'en prévention secondaire ou chez les patients diabétiques. Penser à réévaluer les traitements n'est pas une option en médecine! (voila que je me mets à parler comme Gaspard...)
  Du coté des poumons, la nouveauté résite dans le dépistage du cancer du poumon grâce à un test respiratoire mesurant la température de l'air expiré. Seul problème, il n'y a pas que les cancers qui entrainent une inflammation susceptible d'augmenter cette température, il faut encore continuer à chercher...
Dans le même domaine, le JAMA vendait un article dans lequel un traitement par corticoides inhalés associés bêta-2-mimétique de longue durée d'action était plus efficace qu'un traitement par cette dernière classe uniquement dans la BPCO. J'ai d'abord été étonné que le niveau de gravité de BPCO par la classification de GOLD et qui permet de déterminer le traitement de fond ne soit pas pris en compte. L'étude utilise un score de propension , astuce statistique qui, en gros, permet d'apparier les patients sur un grand nombre facteur dans une étude non randomisée. En regardant dans les facteurs d'ajustement, on voit que les patients ont parfois un diagnostic d'asthme, parfois un diagnostic de BPCO, avec un coefficient d’interaction significatif: on ne peut donc pas ajuster sur ce facteur et les résultats chez les asthmatiques et BPCO doivent être donnés de façon séparée. Et quand on poursuit la lecture du tableau, on s’aperçoit que dans l'asthme, l'adjonction des corticoïdes inhalés est efficace en terme de diminution de mortalité et d'hospitalisation, et qu'il n'y a aucun effet chez ceux n'ayant pas de diagnostic d'asthme. Bref, une belle étude qui vend du rêve avec un titre, une conclusion accrocheuse et une méthodologie accrocheuse qui n'apporte au final pas grand chose...
 Le JAMA se rattrape avec un article intéressant sur le paludisme. On y retrouve les caractéristiques (sensibilité, spécificité, et rapports de vraisemblance (RV)) des principaux symptomes. Par exemple, la fièvre a un RV+ de 5,1 et négatif de 0,12: donc un patient consultant en retour de voyage sans fièvre a très peu de risque d'avoir un paludisme. La splénomégalie, est un signe peu fréquemment retrouvé, mais très spécifique, avec un RV+ de 6,5! Je vous laisse voir le tableau de résultats, même si en pratique, on a le frottis-goutte épaisse facile quand un patient qui revient de voyage se présente aux urgences...



Paludisme encore, et pour être dans l'actualité "Ebola", le Haut Conseil de Santé a émis de nouvelles recommandations de prise en charge des patients suspect d'Ebola: la balance bénéfice/risque est en faveur d'un traitement présomptif contre le paludisme avant que des prélèvements ne soient effectués.
Pour mémoire, il faut suspecter une infection à Ebola chez les patients:
a) une fièvre supérieure ou égale à 38,5°C ;
b) un voyage dans les 21 jours précédents en zone à risque: Sierra Leone, Guinée Conakry, Libéria, Nigéria et en République démocratique du Congo (« Congo-Kinshasa ») dans la province de l’Equateur (Nord-Ouest du pays). (liste au 25/08/2014)
Si ces patients sont vus en ambulatoire: c'est le SAMU qui soit être contacté et le patient ne doit pas être adressé aux urgences de proximité.

Aux urgences,  en général, la colique néphrétique amène à devoir choisir entre un scanner et l'échographie. Le NEJM présente un article sur plus de  2700 patients randomisés, montrant qu'il n'y a pas de différence sur les complications et les douleurs de patients ayant eu l'un ou l'autre des examens. Cependant, ceux ayant eu un scanner ont été beaucoup plus irradiés!
Enfin, pour finir avec un peu de diabétologie, au congrès de l'EASD (European Association for Study of Diabetes) , l'utilisation de pompes à insuline a montré une diminution de la mortalié chez les patients diabétiques de type 1! Cependant, la méta-analyse sur les glifozines qui seraient "prometteuses" me laisse beaucoup plus dubitatif... En 2014, on continue de juger sur des critères de jugement intermédiaires...  Pour mémoire, comme j'avais déjà dit dans ce billet:

 Aller, passez une bonne semaine!

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