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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 14 septembre 2014

Dragi Webdo n°15: IU pédiatrie, SAOS, incontinence, HPV

Bonjour! Il est tard mais je vais essayer de tenir le rythme de ma surveillance bibliographique hebdomadaire malgré toutes les contraintes de cette fin d'internat (validation du portfolio, les traces d'apprentissage, RSCA, thèse, présentation diverses et variées....) Vous avez pu voir que j'ai décidé de mettre les principaux thèmes dans le titre des billets (ce qui est relativement logique...), en espérant que ça facilitera d'éventuelles recherches futures sur le blog. Bref, c'est parti!


Pour commencer, et avec un peu de retard, j'avais zappé les recommandations de prise en charge des infections urinaires chez l'enfant . Les deux grandes nouveautés sont d'une part, un traitement oral des pyélonéphrites par céfixime 4mg/kg toutes les 12 heures pour 10 jours en l'absence de facteurs de risque de complications (>3 mois, fièvre d’installation récente, état général conservé, pas d’antécédents d’infection urinaire, ou d’uropathie, ou d’antibiothérapie récente), et d'autre part la place de la bandelette urinaire dès l'âge de UN mois!

Transition avec les adulte avec les recommandations, un peu spécialisées mais abordables, sur la drépanocytose. Cela permet un petit rappel sur les âges auxquels une pénicilline préventive doit être prescrite, les vaccins, la prévention des crises vaso-occlusives... beaucoup de chose utilisables en MG en fait!

Chez l'adulte donc, l'incontinence urinaire, (pathologie que j'ai toujours eu du mal a prendre en charge, soit dit en passant), a été codifiée par l'Association Française d'Urologie dans des recommandations utilisant un arbre décisionnel relativement facile à utiliser qui se veut "de première ligne".



La HAS a réévaluer les traitements du syndrome d'apnée obstructives du sommeil (SAOS). Avec un diagnostique reposant sur un indice d'apnées/hypopnées supérieures à 15, l'utilisation d'appareils à pression positive continue (PPC) est justifiée pour les SAOS sévères (IAH >30), mais aussi pour tout patient avec un SAOS associé à une maladie cardio-vasculaire (HTA résistante,
FA récidivante, insuffisance cardiaque sévère ou coronaropathie mal contrôlée, antécédent d’AVC). Dans les autres cas, une orthèse d'avancée mandibulaire est indiquée.

Parlant de problèmes cardio-vasculaires, je citais il y a peu le nombre de fibrillations auriculaires (FA) sous diagnostiquées dans les bilans d'AVC avec holter ECG (ici). Et bien, en médecine générale, il est possible de dépister des FA! Et comment? En examinant les patients!!! Ça peut paraitre évident, mais il semblerait que ce ne le soit pas pour tout le monde... Cet article visait à sensibiliser les médecins généralistes au dépistages de la FA en prévention des AVC. Comme quoi, en médecine générale, on fait des diagnostics!

(Sur ce sujet d'ailleurs du diagnostic, comme je n'ai pas le temps d'écrire quelque chose là dessus pour le moment, vous pouvez lire les articles de  @farfadoc avec qui je suis particulièrement d'accord, de @Matt_Calafiore et de @DrSelmer . )

Enfin, le HCSP vient confirmer les premières impressions que j'avais sur la vaccination anti-HPV et que j'avais exprimées ici longuement et légèrement . Ainsi, les vaccins diminuent bien la survenue de lésions liées aux HPV, condylomes (pour le vaccin quadrivalent) et lésions pré-cancéreuses en observant les pratiques en Australie, Etats-Unis et Royaume-Uni dont les recommandations sur les âges de dépistages diffèrent des nôtres. Le nouveau concept, après celui d'immunité croisée entres souches d'HPV vaccinantes et non vaccinantes, est le concept de d'immunité de groupe. Il  "n’est possible qu’à partir des résultats des modèles mathématiques" . En gros, si on atteint le seuil théorique de couverture vaccinale 70%, la prévalences des HPV diminuera non seulement chez les vaccinés mais aussi chez les non-vaccinés.  Pour atteindre une couverture vaccinale suffisante, le HCSP propose d'abaisser l'âge de la vaccination à 9 ans (comme au Québec) et de proposer la vaccination en milieu scolaire (comme au Royaume-Uni et en Australie). Versant sécurité, les données sont rassurantes, ne retrouvant pas de lien avec les maladies auto-immunes (notamment de SEP).
Donc, le vaccin diminue les condylomes et les lésions précancéreuses, on ne sait toujours rien sur l'incidence de cancer et le seuil à atteindre le sera très difficilement, et il faudrait vacciner dès l'école à l'âge de 9 ans, sans que cet abaissement d'âge ne repose sur des preuves supplémentaires d'efficacité. Comme je l'ai déjà dit, informer tôt est une bonne chose et l'âge vaccinal établi à 11 ans, en même temps que le rappel de vaccin DTP-coqueluche peut également aider. Mais cette pression pour vacciner rapidement semble cependant disproportionnée par rapport aux preuves d'efficacités du vaccin... On m'a toujours dit: "si on t'incite à prendre une décision rapidement, c'est qu'il y a anguille sous roche. Prend toujours le temps de réfléchir" Et là, j'ai l'impression qu'on nous laisse pas vraiment le temps...
Bref, oui, les vaccins diminuent les condylomes et les lésions précancéreuses et pourraient donc diminuer les interventions sur ces lésions. Cependant nous ne savons rien sur la survenue des cancers. Et après avoir longuement expliqué l'état des connaissances aux couples mères-filles, j'ai rarement des refus, mais mesdames, prenez le temps de faire votre choix en connaissant les données actuelles!

Aller, bonne semaine, et comme ont dit "Primum non nocere".

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