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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 14 juillet 2014

Dragi Webdo n°10

Bonjour, bonjour! Déjà 10 semaines que je tente de vous faire partager les infos médicales que je trouve sur internet au fil des semaines et qui me semble intéressantes dans la pratique de la médecine générale. (Et puis, y'a aussi des sujets qui m'attirent plus que d'autres...)

Commençons par les recommandations qui sont sorties cette semaine. Les premières sont celles de l'OMS concernant le traitement par anti-rétroviral pré-exposition (alias "PrEP"). On peut aisément en cherchant sur internet trouver les débats actuels pour ce qui est de la situation française, donc je ne rentrerai pas là dedans ici (mais vous pouvez regarde ou encore là). Le tout est que l'OMA recommande un traitement PrEP en prévention d'infection par VIH chez les personnes à risques, à savoir, les homosexuels dans une situation non exclusivement monogame, aux personnes ayant des rapports avec un partenaire infecté non protégés, aux personnes utilisant des drogues en injection. Il doit s'y associer une surveillance trimestrielle de la sérologie VIH. Pour ce qui est d'éventuelles recommandations françaises, le sujet  est à l'étude, mais il n'y a pas de recommandations allant dans ce sens, la principale question étant celle du "c'est qui qui va payer". On peut se poser la même question pour ce qui est de l'avis de l'OMS car les pays où l'effet serait  le plus probant pour réduire la transmission seraient probableement ceux où l'accès au simples préservatif est déjà difficile...

Le NICE a un peu mis à jour ses recommandations concernant la prise en charge de l'obésité. Ils recommandent de ne pas proposer de restriction calorique inférieure à 800kcal/jour. Il propose de discuter de la chirurgie bariatrique chez les diabétiques à partir d'un IMC de 35, mais aussi à partir de 30 chez les patients d'origine asiatique, et insistent sur un suivi d'au moins 2 ans dans le service chirurgical spécialisé après l'opération. Pour ce qui est de la France, des recommandations de  2011 sont relativement bien faites et disponibles ICI.

Continuons, avec l'évaluation de l'intérêt du toucher vaginal. Il est déjà discuté dans le suivi de la grossesse, voila une recommandations du Collège de médecine américain qui se prononce contre le toucher vaginal en routine chez la femme non enceinte asymptomatique.

Au chapitre cardiovasculaire, les bêta-bloquants sont encore une des pierre angulaire du traitement post infarctus du myocarde. L'étude REACH avait déjà étudié l'efficacité de ces médicaments et avait conclu à une efficacité relativement important en post infarctus mais avec un effet s'amenuisant fortement un an après l'évènement cardio-vasculaire. Un nouvel article de Bengladore distingue l'époque à laquelle il n'y avait pas de reperfusion et à laquelle les bêta-bloquants montrent une efficacité indiscutable, et l'ère de la reperfusion (actuellement) où l'effet bénéfique des bêta-bloquants se limite à 30 jours, aux prix d'une augmentation des insuffisance cardiaque s'ils sont prescrits. Nous attendrons d'autres résultats pour décider de l'avenir des bêta-bloquants dans le post-infarctus...

Concernant les sténoses carotidiennes, celles que de nombreux médecins recherchent, et qui en cas de présence de plaques font prescrire des médicaments hypocholestérolémiants chez des patients totalement asymptomatiques, l'U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommande de ne pas faire de recherche systématique de sténose carotidienne chez les patients asymptomatiques. Le groupe a pris en compte la balance bénéfice/risque des traitements de ces patients, la recommandation est néanmoins de grade D.

Enfin, pour finir sur la diabétologie et nephrologie, il semblerait qu'il n'y ait pas d'avantage à rechercher une albuminurie/créatininurie par rapport albuminurie sur 24h d'après cette étude d'autant que le prix de l'albuminurie est moindre. Les recommandations actuelles de suivie des néphropathie et des diabétiques sont d'effectuer un rapport albuminurie/créatininurie sur un échantillon, ce qui est bien moins contraignant et donc probablement mieux fait qu'une albuminurie sur 24h (en dehors des situations des études dans lesquelles les patients sont mieux suivi et incités à bien faire le recueil). Pour ce qui est de la différence de prix, elle est d'un surcout de 16 centimes d'euros pour le rapport albuminurie/créatininurie, ce qui me semble acceptable si l'on souhaite effectuer un suivi rigoureux de ses patients à risque.

En conclusion, je mettrais la petite vidéo parodiant Happy : Choosing Wisely , ou réfléchir à la balance bénéfice/rique des explorations et des traitements que l'on entreprend.



Bonne fête nationale, et à la semaine prochaine!

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