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Blog médical et geek de médecine générale :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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lundi 18 mars 2024

Dragi Webdo n°434 : Pneumopathies (NICE), produits ultra-transformés, traitements du TDAH, calcium et vitamine D, télémédecine (antibiotiques, rééducation)

Bonjour ! Pour ceux qui souhaiteraient répondre et qui n'ont pas eu le temps avant, sachez que vous trouverez ICI (ou en cliquant sur le logo), les 3 vignettes de l'étude concernant l'utilisation des cibles thérapeutiques dans les maladies cardiovasculaires. Comptez 10-15 minutes pour le remplissage. C'est anonyme et il n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse, alors ne vous torturez pas l'esprit (même si les questions vous poussent à réfléchir sur vos pratiques ^^). Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Une revue systématique incluant 40 essais randomisés et  35 000 femmes ménopausées sans cancer du sein a étudié l'effet de la supplémentation en calcium + vitamine D. Les auteurs montrent que cette supplémentation est associée, après 22 ans en moyenne,  à une réduction de la mortalité par cancers de 7% soit un NNT de 288 patientes. Cependant, dans le même temps, il y avait un risque de mortalité cardiovasculaire augmenté de 6% soit un NNH de 181 patientes. Ainsi, bien qu'en risques "relatifs", la réduction du risque de mortalité par cancer soit supérieure à l'augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire, en regardant les risques absolus, l'augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire est bien plus élevée que le bénéfice sur les cancers.


2/ Cardiovasculaire

Un essai randomisé mené en cabinet de médecin générale a comparé l'amélioration tensionnelle selon l'utilisation d'un outil d'aide à la décision présenté par les médecins à des patients hypertendus non contrôlé avec insuffisance rénale. Bien que la tension moyenne du groupe intervention soit statistiquement plus basse de 3mmHg, la pertinence clinique de cette différence est quand même douteuse chez des patients de  75 ans en moyenne, et il n'y avait pas davantage de patients "contrôlés".


3/ Infectiologie

On avait déjà parlé télémédecine et surprescription d'antibiotiques à l'époque d'avant le Covid. La téléconsultation s'étant globalement installée, comparons via cette étude les prescriptions d'antibiotiques par les plateformes de téléconsultation versus les médecins traitants répondant aux demandes de leurs patients en téléconsultation. Cette étude rétrospective a inclus 27 000 enfants téléconsultant pour infection des voies respiratoires. Parmi ceux ayant vu un médecin généraliste, 29% ont eu des antibiotiques versus 37% par les plateformes de téléconsultation. Cependant, il y avait autant de prescriptions d'antibiotiques non concordantes aux recos dans les 2 groupes (environ 5%).

En fin d'année, le NICE britannique avait mis à jour ses recommandations concernant la prise en charge initiale des pneumopathies infectieuses, et elles divergent de celles proposées par la SPLF récemment. Un premier point intéressant concerne les téléconsultations car le NICE dit qu'elles doivent être évitées si signe de gravité ou comorbidité et que la prescription d'antibio ne doit pas se baser uniquement sur une évaluation à distance dans le cas général. Ensuite, avant même de poser un diagnostic, il faut évaluer l'état global pour savoir s'il y a un sepsis nécessitant une prise en charge urgente. Ensuite, en cas de pneumopathie clinique, la gravité est évaluée sur le CRB65 pour discuter une hospitalisation à partir de 2 points (et le risque de mortalité a 30 jours dépasse les 10% à 3 ou 4 points). En cas de doute sur la prescription d'antibiotiques, le NICE recommande une micro-CRP (< 20: pas d'antibio, >100: antibio, et entre les 2 : à discuter ou antibio différés). Cependant, les tests rapide grippe ou autre virus ne sont pas recommandés, leur positivité n'excluant pas une infection bactérienne associée. Enfin, la radiographie n'est pas mentionnée dans cette recommandation, ni l'antibiothérapie recommandée.


4/ Rhumatologie

Un essai contrôlé randomisé publié dans le Lancet a comparé la rééducation en télé-rééducation versus en présentiel chez 400 patients avec gonalgie chronique. Les 2 modes de rééducation ont permis de réduire la douleur et d'améliorer la fonction à 3 mois, avec une équivalence entre ces deux modes. La rééducation à distance semble donc aussi efficace qu'en présentiel. On noter cependant qu'il n'y a eu, au cours des 3 mois que 5 séances de rééducation, ce qui semble peu...


5/ Psychiatrie

Dans le TDAH, une revue systématique s'est intéressée à l'impact des traitements médicamenteux sur la mortalité des patients. Chez près de 150 000 patients âgés d'environ 17 ans en moyenne, la mortalité à 2 ans était statistiquement plus faible en cas de traitement par méthylphénidate ou amphétaminiques avec une taille d'effet de 9 patients pour 10 000. Cette différence était liée à la réduction de mortalité pour des causes non naturelles telles que les suicides, accidents et empoisonnements. Il n'y avait pas de différence pour les causes naturelles.


6/ Nutrition

Une revue systématique du BMJ a étudié les différents effets sur la santé des produits alimentaires ultra-transformés. On y retrouve notamment avec un niveau de preuve modéré et un grade I : le risque de diabète, et avec un niveau de preuve faible et un grade I : des troubles anxieux et troubles du sommeil. Ensuite, avec un faible niveau de preuve et un grade II, on trouve les risques d'obésité, de mortalité globale et cardiaque.



C'est terminé ! On se croisera peut-être au congrès pour ceux qui y vont.

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@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)


jeudi 14 mars 2024

Dragi Webdo n°433 : vaccin zona (HAS), carence B12 (reco NICE), HTA, démences/prévention, PCR rapides pneumopathies, covid/maladie auto-immune

Bonjour ! Merci à ceux qui ont répondu à l'étude sur les cibles thérapeutiques et vous pouvez toujours y répondre ICI. On ne peut pas tout voir sur le blog, alors dans les outils complémentaires utiles à la pratique quotidienne, n'oublions pas EBMFrance.net qui recense de nombreuses recos HAS et des synthèses adaptées à la médecine générale. Bonne lecture pour les nouveautés de la semaine !


1/ Cardiovasculaire

Cet article du BJGP refait le point sur les mesures de pression artérielle en médecine générale. Pas de grandes nouveautés, mais quelques points intéressants. Le fait de prendre la PAS à un seul bras et non aux deux en choisissant la mesure la plus élevée peut conduire à un sous diagnostic de 12% des patients hypertendus.  En cas d'obésité utiliser un brassard trop petit pour le bras du patient surestime la pression artérielle. Si besoin d'un brassard extra-large (bras >45cm), le large (bras 35-44cm) augmente la PAS de 10 mmHg et le standard (27-34cm) de  20mmHg environ) et un brassard trop grand la sous estime. En cas de FA, il est recommandé de préférer une mesure manuelle qu'électronique.


2/ Pneumologie

Le suivi des patients asthmatiques semble compliqué à mettre en place. Cet article retrouve qu'il n'y a que 60% des patients hospitalisés pour crise d'asthme qui revoient leur médecin généraliste dans le mois post-hospitalisation pour une réévaluation. Si on s'intéresse aux points abordés: 8% ont eu un plan d'action, 8% ont eu une démonstration de leur inhalateur, et 1% des fumeurs ont eu un conseil minimal concernant le sevrage tabagique. Les patients d'origine africaine, les adolescents et les adultes de moins de 25 ans étaient le moins susceptibles d'avoir un suivi en ville dans le mois suivant l'hospitalisation.


3/ Infectiologie

Une étude de cohorte asiatique incluant plus de 10 millions de personnes a comparé  400 000 patients ayant eu le Covid avec 100 000 ayant eu la grippe. Après matching, les patients ayant eu le Covid avaient plus fréquemment une maladie auto-inflammatoire rhumatologique dans les 30 jours suivant l'infection que ceux ayant eu la grippe ou ceux n'ayant pas eu d'infection (OR= 1.30 et 1.25), la prévalence étant aux alentours de 1% des patients. Plus le Covid était sévère, plus le risque était élevé. C'est un signal intéressant. Cependant, la prévalence du Covid pose question car "seulement" 4% des patients avaient un antécédent de Covid d'après l'étude, ce qui est particulièrement faible vu la pandémie. D'autre part, les auteurs utilisent en critère de jugement les maladie auto-inflammatoires rhumatologique à 30 jours, dont le délai d'apparition et de diagnostic est généralement bien supérieur à 30 jours avec des anticorps préexistant souvent plusieurs mois ou année avant les symptômes. Ainsi, il est possible qu'un biais lié à la sélection des patients covid (les plus "symptomatiques") et lié au critère de jugement ne permettent pas d'affirmer le sur-risque de maladie auto-immunes après un Covid.

Un article du JAMA Open s'est intéressé aux tests de diagnostic rapide de pneumopathie par PCR "point of care" , dans un essai contrôlé randomisé aux urgences (PCR rapide détectant 27 bactéries et virus vs soins standard intégrant la recherche de légionelle, mycoplasma P, C. pneumoniae, coqueluche et des principaux viraux). Les auteurs montrent que l'utilisation de la PCR permettait de dispenser plus souvent et plus rapidement un antibiotique adapté au pathogène dans les pneumopathies en milieu hospitalier. Cependant, pour ce qui est au final de la pertinence clinique du test par rapport au soins courant, il faut aller regarder l'appendice. Il n'y a pas de différence de réadmission, pas de différence de mortalité et pas non plus de différence dans la durée de séjour entre les 2 groupes, ce qui limite au final fortement l'intérêt de ces tests en milieu hospitalier, mais on peut se poser la question de leur intérêt en ville.

Le vaccin recombinant  anti zona (Shingrix) va enfin être disponible en France. La HAS recommande désormais une vaccination chez les patients immunodéprimés de plus de 18 ans exclusivement avec le Shingrix et chez les plus de  65 ans préférentiellement avec le Shingrix par rapport au Zostravax compte tenu d'une efficacité supérieure dont nous avions déjà parlé (75% vs 45%).


4/ Neurologie

Le JAMA internal medicine revient sur la prévention et le traitement des démences dont la plus prévalente est la maladie d'Alzheimer (60-80%), suivie des démences vasculaires (5-10%), démences frontotemporales (5% environ) et démence à corps de Lewy (5%, sous diagnostiqué). Le risque de démence est attribuable à  40% à des facteurs modifiables notamment: le niveau d'éducation, la perte d'audition, les traumatismes crâniens, le tabagisme, l'alcool, la dépression, l'isolement social, la pollution atmosphérique, l'HTA, le diabète et l'absence d'activité physique. Ainsi, l’entraînement cognitif, l'appareillage auditif, le contrôle tensionnel, et la prise en charge multifactorielle par règles hygiéno-diététiques sont des interventions ayant réduit le risque de déclin cognitif en essai randomisé. Concernant les traitements médicamenteux, les auteurs confirment qu'une réduction de la progression de la maladie est retrouvée dans les études mais que la pertinence clinique de ces résultats n'est pas établie, sans compter les effets indésirables notamment pour les nouveaux immunomodulateurs (cf ici aussi)


5/ Nutrition

Le NICE britannique a publié des recommandations concernant la carence en B12. Un dosage est recommandé en cas de symptômes (anémie ou macrocytose, troubles cognitifs, troubles visuels, glossite, neuropathie centrale ou périphérique, glossite, asthénie inexpliquée) ET d'au moins facteurs de risque (exclusion alimentaire de sources de B12, ATCD familial de carence ou de maladie auto-immune, ATCD personnel de maladie auto-immune ou de maladie coeliaque, chirurgie bariatrique, traitement par IPP, metformine, antiH2, antiépileptiques ou colchicine, ou utilisation récréative de N2O), mais on peut aussi doser s'il n'y a pas de facteur de risque. Un dosage des anticorps anti facteurs intrinsèque est recommandé si suspicion de gastrite auto-immune et si normal mais qu'il n'y a toujours pas d'étiologie: anticorps anti cellule pariétales voire fibroscopie. Passons au traitement: les symptômes peuvent s'améliorer après 2 semaines de supplémentation mais peuvent mettre plus de 3 mois a être résolus. Le traitement est par voie IM si auto-immune (=Biermer) ou chirurgie bariatrique, et peut être par voie IM pour les autres causes de malabsorption. Si un traitement oral est donné pour malabsorption, le dosage recommandé est de 1mg/j minimum. Quand la carence est lié à un traitement médicamenteux, la supplémentation peut être IM ou orale et le traitement impliqué arrêté si possible (sinon poursuivi avec la supplémentation en B12). Enfin en cas de gastrite auto-immune, des fibroscopie gastriques seront à organiser devant le risque de tumeurs neuroendocrines et de cancers gastriques.


C'est terminé pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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mercredi 6 mars 2024

Dragi Webdo n°432 : obésité (HAS), ESPT (reco US), HTA résistante, pancréatite chronique, gabapentinoïdes, calcium/mortalité, BPCO/mortalité, diabète (RHD, chirurgie), vasectomie, Tzolk'in

Bonjour ! Cette semaine, nous vous proposons de participer à une étude concernant l'utilisation des cibles thérapeutiques par les médecins dans la prévention cardiovasculaire. En cliquant ICI (ou sur le logo) vous trouverez les 3 vignettes cliniques et les questions associées qui concernent votre pratique. Comptez 10-15 minutes pour le remplissage. C'est anonyme et il n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse, alors ne vous torturez pas l'esprit (même si les questions vous poussent à réfléchir sur vos pratiques ^^). 

 Merci beaucoup et bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

Une étude américaine montre l'augmentation d'utilisation des gabapentinoïdes passant de 2% en  2007 à 4,7% en 2021. Vu les risques et la dépendance possible on peut se dire que c'est une évolution dangereuse dans l'utilisation de ces médicaments. Cependant, l'augmentation "brutale" s'est produite en 2011-2012, les alertes sur les morphiniques et le dextropopoxifène (morphinique impliquée dans de nombreux décès retiré du marché européen en  2011) et il vaut mieux que les reports se fassent vers des gabapentinoïdes que vers des opioïdes. De plus, la prégabaline au risque de dépendance plus élevé, reste bien moins utilisée que la gabapentine, ce qui est également un point positif. Bref, continuons à prescrire de façon raisonnée.

 

 

Un article s'intéresse à la supplémentation en calcium, et une étude de cohorte rétrospective de 400 000 patients, retrouve que cette supplémentation est associée à une surmortalité cardiovasculaire (HR=1.67) et globale (HR=1.44)  chez les patients diabétiques (mais pas chez les non diabétiques).

 

2/ Cardiovasculaire

Le JAMA internal medicine aborde l'HTA résistante, définie par une TA > 140/90 malgré IEC/ARAII + calcique + thiazidique à la dose maximale tolérée ou patient sous quadrithérapie quelle que soit la TA. Les auteurs proposent d'abord de mettre le diurétique à la dose maximale si ce n'était pas déjà le cas puis de contrôler la tension sur une MAPA. En l'absence de contrôle tensionnel, les auteurs recommandent de vérifier l'observance, de renforcer les RHD (activité physique 45min x 3/semaine, apport sodés < 1.5g/j et éviction des néphrotoxiques tels que les AINS). Ils proposent un calcul du rapport aldostérone/rénine pour toute HTA secondaire (alors que l'ESH dit "seulement avant 65 ans"). Le traitement de 4ème ligne à introduire est la spironolactone (ou éplérénone ou amiloride) et celui de 5ème ligne dépend de la fréquence cardiaque : alphabloquant (doxasozine notamment) si FC < 60/min, ce qu'on veut si FC entre 60 et 80/min, et bêta bloquant ou calcique bradycardisant ou central si FC > 80/min.

On avait vu qu'au long cours, après une angioplastie coronaire, le clopidogrel faisait mieux que l'aspirine. Cet article aborde l'efficacité du ticagrelor en monothérapie après seulement 3 mois de double antiagrégation plaquetttaire. Les auteurs retrouvent que la monothérapie par ticagrelor, au lieu d'une bithérapie "classique" ticagrelor+aspirine, permet de réduire le nombre d'accidents hémorragiques sévères à 1 an avec un NNT de 77, sans augmentation des risques de mortalité globale, cardiovasculaire ou des évènements cardiovasculaires.


3/ Pneumologie

Un peu d'épidémiologie dans la BPCO avec cet article étudiant  65 000 patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO. Parmi eux,  32% ont été réhospitalisés et  10% sont décédés dans l'année. Les principaux facteurs de risque de mortalité étaient avoir été en soins intensifs et avoir déjà fait 2 hospitalisations pour EABPCO dans l'année. On pourra peut être réduire ces risques en réévaluant les traitements de fond à la sortie d'hospitalisation.


4/ Urologie

L'ANSM et Epi-phare publient un rapport concernant la contraception masculine définitive en France. Pour la 1ère fois, en  2022, le nombre de vasectomies dépasse celui des ligatures des trompes. La vasectomie est réalisée vers 40 ans en moyenne (vs 44 ans ces 10 dernières années), concerne plutôt des hommes de niveau socio-économiques élevés et est efficace après 1 seul act dans  99,1% des cas. L'intervention est à 98% en ambulatoire (contre 76% pour les ligatures de trompes), et les complications survenaient dans 1% des cas (surtout infectieuses).

 

5/ Gastro-entérologie

Le BMJ aborde les pancréatites chroniques, dont les facteurs de risques principaux sont l'alcool, le tabac, la génétique, les lithiases des voies biliaires, et le pancreas divisum (malformation congénitale). Le diagnostic ne fait pas toujours suite à une succession de pancréatites aiguës. Il repose sur une imagerie, notamment le TDM ou l'IRM. Les insuffisances endocrines (glycémie à jeun/HbA1c, diabète de type 3c) et exocrines (recherche de stéatorrhée sur 3 jours et élastase fécale). Le traitement repose sur 50 000 unités d'enzymes pancréatiques par repas, avec un suivi reposant sur l'amélioration de la stéatorrhée, la prise de poids et l'amélioration de la densitométrie osseuse dans cette population à haut risque de fracture. Pour le diabète, la metformine est proposée en 1ère intention puis l'insuline assez vite, les incrétines (aglp1 et idpp4) étant à éviter compte tenu d'un sur-risque de pancréatites. Il faut être vigilant aux hypoglycémies car l'insuffisance pancréatique limite également la sécrétion de glucagon. La prise en charge de la douleur passe par l'arrêt du tabac, les gabapentinoïdes (et éventuellement tricycliques et IRSNA) et les anti-oxydants qui ont montré un bénéfice d'après la Cochrane. Enfin, en cas d'échec ou de complications, des prises en charges endoscopiques et chirurgicales sont proposées.

 

6/ Psychiatrie

Le départements des vétérans américains a publié des recommandations concernant l'état de stress post traumatique. Les recommandations sont majoritairement de niveau de preuve "impossibilité de se prononcer" (comme pour savoir s'il faut proposer un psychothérapie aux patients exposés à un trauma) ou  faible (comme l'utilisation de questionnaires de dépistage ou proposer une TCC en cas d'état de stress aigu). Ainsi, avec un niveau de preuve élevé, il est recommandé de traiter un ESPT par une TCC ou EMDR ou  psychothérapie d'exposition prolongée. Quand un traitement médicamenteux est nécessaire, la paroxétine, la sertraline et la venlafaxine sont les seuls avec efficacité démontrée et il est recommandé de ne pas utiliser de benzodiazépines ou de cannabinoïdes. Enfin, avec un faible niveau de preuve, les auteurs suggèrent l'utilisation de prazosine dans le traitement des cauchemars de l'ESPT.


7/ Endocrinologie

La HAS a actualisé son guide concernant l'obésité de l'adulte. C'est très long, la fiche 20 messages clé est synthétique mais parfois insuffisante mais on se perd un peu dans le fichier de synthèse.... (les fiches paramed sont bien). La HAS propose l'acronyme des 4D de la prise en charge:

- Dépister: avec l'IMC, le tour de taille et proposer une consultation dédiée sur le poids.

- Diagnostiquer: donner le diagnostic selon le stade d'obésité et la complexité (non complexe: IMC < 35 sans complications, complexe: > 35 ou < 35 + facteurs de risques , très complexe: > 40 ou >35 + comorbidités) dépister les comorbidités

- Discuter: mettre en place le projet de soins avec accompagnement psychologique, éducation thérapeutique (RHD, APA)

- Décider ensemble:  personnaliser l'objectif, maintenir les RHD, traiter les comorbidités physiques et psychiques, et en 2ème intention, discuter d'un traitement médicamenteux (aglp1 si obésité complexe avant 65 ans, à réévaluer à 3 mois) ou d'une chirurgie (et assurer le suivi après chirurgie car 50% de perdus de vue à 2 ans)

 

On a parlé plusieurs fois de DIRECT, l'étude montrant la rémission du diabète grace à des RHD. Après le suivi à 1 an et 2 ans, voici le suivi à 5 ans! Le groupe intervention a été divisé en "extension" (à une intervention de suivi allégée) et "non extension" sans suivi particulier. Après 5 ans, les patients des groupes intervention (et extension) étaient plus souvent en rémission lors du suivi que les autres. Mais ce n'est qu'une formulation qui masque le résultat réel à 5 ans: il n'y avait plus de différence significative concernant les rémissions (ils avaient cependant toujours moins de médicaments). En effet, parmi les patients en rémission à 2 ans, seuls 25% l'étaient encore à 5 ans. Donc l'arrêt de l'intervention ou le suivi modéré au final rendent l'intervention beaucoup moins utile qu'initialement, et les auteurs reconnaissent en fin de discussion que les traitements médicamenteux seront certainement utiles aux patients qui n'arrivent pas à tenir avec les règles diététiques (contrairement à ce que laisse entendre la conclusion du résumé).


Et si on se concentre maintenant sur la chirurgie bariatrique chez les patients diabétiques, cet article du JAMA rapporte les données combinées de 4 essais randomisés avec un suivi de 12 ans des patients âgés de  50 ans à l'inclusion. A 7 ans, il y avait 6% de rémission dans les groupes médicament/RHD et  18% dans les groupes chirurgie; et à 11 ans, 0% dans le groupe médicament/RHD et  12,7% dans les groupes chirurgie (NNT=8). A 12 ans, il y avait cependant plus d'anémies (NNH=8) et de troubles digestifs (NNH=10) en cas de chirurgie. Concernant la survenue d'évènements cardiovasculaires, il n'y a pas de différence entre les 2 groupes concernant les infarctus et les AOMI malgré une survenue un peu moindre en cas de chirurgie (4% vs 6% et 0% vs 1%), et pas de différence non plus sur la mortalité globale (1% vs  2%). C'est décevant encore une fois, en un sens de ne pas arriver à réduire la mortalité même avec de la chirurgie bariatrique, mais il n'y avait que 166 patients opérés vs 96 non opérés, donc il peut y avoir un manque de puissance sur ces critères secondaires.

 

C'est terminé pour les actualités médicales, alors voici encore le lien de l'étude (maintenant que vous avez fini de lire ce pour quoi vous êtes venus sur le blog) :  ICI (ou en cliquant sur le logo). Encore merci énormément pour votre participation !!!!

8/ Le jeu du mois: Tzolk'in

"Tzolk'in" est un jeu de pose d'ouvrier magnifique qui vous emmènera au beau milieu de temples Maya ! Vous pourrez placer vos statuettes sur différentes "roues" du calendrier Maya, qui tourneront à chaque tour, vous permettant ainsi de bénéficier de ressources de plus en plus intéressante. Il faudra jongler entre "laisser ses statuettes" sur les roues ou récupérer des ressources plus vite pour avancer sur le tableau des pyramides des dieux (qui apportent des bonus), sur celui des ressources (améliorant le rendement de vos statuettes) ou pour acheter des bâtiments qui apporteront des bonus. Bref, c'est une excellent jeu de stratégie avec de nombreux moyens à combiner pour progresser sur la piste des scores, mais la partie ne sera pas pliée en 60 minutes !


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mercredi 28 février 2024

Dragi Webdo n°431 : Opioïdes (chutes, grossesse), ARN interférents/HTA, dénosumab/diabète, BPCO, Behçet

Bonjour, voici un court billet pour cette semaine, bonne lecture !

 

 1/ Pharmacovigilance

Un article du JAMA  internal medicine s'est intéressé au risque de chutes chez les patients âgés sous opioïdes grâce à une cohorte de 3 millions de patients qui ont fait 500 000 chutes en 4,3 ans en moyenne, dont 5000 fatales. Ainsi, le taux de mortalité annuel était de 3 pour 10 000 sur l'ensemble de la population, mais de 30 pour 10 000 chez les plus de 80 ans. Le risque de chute était multiplié par 5 dans les 28 jours suivant la prescription d'un opioïde.

On reste dans les opioïdes avec un sur-risque d'accouchement prématuré chez les patientes sous opioïdes durant la grossesse. C'est une étude cas-témoins nichée dans une cohorte rétrospective et les auteurs montrent qu'il y a une augmentation du risque d'accouchement prématurée de 4% à chaque doublement des doses de morphine (en mg équivalent morphinique), sans différence entre le type d'opioïdes. Ainsi, bien que le risque soit relativement faible, s'en tenir aux plus faibles doses semble important.


2/ Cardiovasculaire

Les ARN interférents vont peut-être devenir des traitements incontournables. Le Zilbesiran est un de ces traitements anti-hypertenseur qui agissent en amont du système rénine angiotensine. Dans cette étude de phase 2, 400 patients avec des MAPA à 140-142/81-82 et ayant à 75% au moins 1 traitement antihypertenseur ont reçu une injection trimestrielle du traitement ou de placebo (randomisation 4:1) pendant 6 mois. Dans le groupe traitement, la PAS a été réduite de 8mmHg environ par rapport au début d'étude et de 15mmHg par rapport au placebo. Bien qu'il y ait eu 7% d'effets indésirables sévères sous placebo et 4% sous traitement, il y a eu 1 décès par arrêt cardiaque dans le groupe traitement. Aucun des effets indésirables grave n'a été considéré comme lié au traitement, mouais.... Affaire à suivre.

 

3/ Pneumologie

Nous avions parlé plusieurs fois des risques de décompensation chez les patients BPCO. Cette étude présentée au congrès de la SPLF confirme qu'un sur-risque d'évènements cardiovasculaires survient plus fréquemment dans les mois suivant une exacerbation de BPCO mais précise que le risque est maximal dans la semaine qui suit l'exacerbation. On sait que les traitements de la BPCO ne réduisent pas directement la mortalité, mais en réduisant la survenue d'exacerbations, ils pourraient réduire la survenue d'évènements cardiovasculaires chez ces patients fumeurs ou anciens fumeurs à haut risque.


4/ Rhumatologie

Le dénosumab n'est pas le traitement de 1ère ligne de l'ostéoporose. Cependant, des auteurs ont retrouvé dans une étude de cohorte que des patients sous ayant poursuivi du dénosumab avaient un risque plus faible de diabète que ceux ayant interrompu leur dénosumab avec une réduction de 8 patients traités pour 1000 par an. Ce "bénéfice" manque encore de solidité et de données sur les complications qui seraient réduites sachant qu'il ne s'agit pas non plus d'un traitement "à vie".

Abordons rapidement la maladie de Behçet, qui atteint 400 personnes sur 100 000 d'origine turque et 5 pour 100 000 en moyenne en population occidentale. Les symptômes caractéristiques comportent notamment l'aphtose buccale suivi d'ulcérations génitales (plus importants et profond que les ulcères buccaux et souvent responsables de cicatrices), et de lésions cutanées papulaires et nodulaires. Il y a également des mono ou oligoarthrites pouvant faire évoquer une SPA périphérique, ainsi que des atteintes ophtalmologiques comme des uvéites. Des phlébites profondes ou superficielles surviennent chez un tiers des patients et des anévrismes vasculaires peuvent être retrouvés. Le diagnostic repose sur un score clinique incluant un test pathergique (papule ou pustule 48h après piqure de l'avant bras avec une aiguille 20-26G), ce score >3 ayant une sensibilité et une spécificité de plus de 90%. Le traitement initial repose généralement sur la colchicine et sur un suivi conjoint multidisciplinaire (internistes, vasculaires, ophtalmo..).

 

Voilà, c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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lundi 19 février 2024

Dragi Webdo n°430 : Gastro-entérite virale, TDAH, allergies alimentaires, asthme de l'enfant, dépression, gepotidacine/cystite, triptans, bithérapies aGLP1/iSGLT2, canagliflozine

Bonjour, ce billet s'annonce assez long avec plein d'articles intéressants. Abordons le sur diagnostic avec cette étude qui semble dire qu'actuellement il y aurait environ 50% de surdiagnostic de mélanomes (pour une prévalence au cours de la vie de 1 adulte sur 20) et de 85% pour les mélanomes in situ (prévalence 1 adulte/40). Alors, voici les actualités de la semaine !

 

1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte retrouve un sur-risque d'AVC et d'infarctus chez les patients prenants des triptans (OR = 3,3), avec une prévalence d'environ 5 pour 100 000. Bien que les patients de la cohorte aient une 38 ans en moyenne, les cas concernaient notamment des patients de plus de 60 ans avec un risque cardiovasculaire élevé. Cependant difficile quand même de savoir si c'est le directement triptan qui donne l'AVC ou si c'est parce que le patient a des migraines persistantes, elles même FDR d'AVC, que le patient prend un triptan et qu'on retrouve l'association. Bref, prudence chez les patients migraineux à risque cardiovasculaire.

 

2/ Infectiologie

Le Lancet fait un point sur les gastro-entérites virales grâce à un article publié par des infectiologues. On trouve tout d'abord un algorithme pour établir s'il s'agit d'une GEA présumée virale ou non, avec indication d'exploration en cas de persistance pendant plus de 5 jours. Le rotavirus a tendance à faire 1-3j de fièvre + nausées suivi de 3-5 jours de diarrhées alors que l'adénovirus a des symptômes ORL/grippaux et dure 3 jours Le traitement principal est la réhydratation, bien évidemment, en notant qu'un retour à l'alimentation  4-6h après une réhydratation semble réduire la durée de la diarrhée. Une supplémentation en Zinc est également recommandée par l'OMS dans les pays à faible revenus (5mg/j à 20mg/j pendant 10-14j réduit la durée de l'épisode et le risque de récidive à 3 mois). L'utilisation d'anti-émétiques est controversée mais l'ondansétron a montré une efficacité et une bonne tolérance notamment après 4 ans. Concernant les antidiarrhéiques, le lopéramide (antagoniste opioide) est efficace sur la fréquence et durée des diarrhées, et possible à partir de 3 ans et le racecadotril n'a pas d'efficacité clairement démontrée et encore moins avant 5 ans. Dans les diarrhées à rotavirus, le Nitazoxanide pendant 3 jours réduit les symptômes de 1 jour.


Dans les infections urinaires non compliquées (cystites simples), un nouvel antibiotique est à l'essai: la gepotidacine (1500x2 pendant 5 jours), qui est évaluée vs nitofurantoïne (100x2 pendant 5 jours) dans 2 essais randomisés de non infériorité analysés conjointement dans un article du Lancet. La gepotidacine était non inférieure à la nitrofurantoïne dans 1 des essais (50.6% vs 47%, NNT=28) et supérieure dans l'autre essai (58.5% vs 43.6%, NNT=7). Ca pourrait donc être une molécule intéressante. On s'étonne quand même du faible taux de succès (environ 50%) avec les 2 traitements du fait d'un CJP nécessitant un succès clinique + biologique. Quand on regarde que le succès clinique, on est à 65%, ce qui est plus classique (proche de 70% habituellement avec la nitrofurantoïne). Enfin, on note un peu plus d'effets indésirables non sévères (surtout gastro-intestinaux) avec la gepotidacine (NNH= 8).


3/ Allergologie

Lancet encore, cette fois sur les allergies alimentaires anaphylactiques (IgE médiées) qui concernent environ 8 % des enfants et  11% des adultes et sont liées à 90% aux crustacés, produits laitiers, cacahuète et fruits à coque, poissons, œufs, blé, soja et sésame. L'alpha-gal syndrome, allergie à la viande suite à une piqure de tique est une cause croissance d'anaphylaxie. Les diagnostics sont posés suite à l'histoire racontée et à une preuve sérologique/prick test ou test de réintroduction. Le traitement repose sur l'éviction de l'aliment ! En cas de crise, une injection d'adrénaline est efficace dans 90% des cas, et une 2ème dose si échec permet d'atteindre  98% d'efficacité. Les antihistaminiques et corticoïdes réduisent les symptômes (et, la réduction des anaphylaxies biphasiques grâce aux corticoïdes n'est pas soutenue par les revues systématiques: OR 0.8 [0.74-1.02]) mais ne traitent pas l'anaphylaxie: ils ne doivent pas retarder l'injection! Enfin, la désensibilisation est une option a discuter compte tenu des effets indésirables et de la durée selon le risque d'exposition à l'allergène.


4/ Pédiatrie

Le BMJ fait un focus sur le TDAH. Les auteurs synthétisent le message principal en disant: qu'il faut moins se focaliser sur le diagnostic (on est passé de 2% à près de 4% des enfants, en partie par amélioration du diagnostic mais aussi par surdiagnostics également) et plus se focaliser sur des soins. En effet, il n'est pas démontré que poser le diagnostic ou le poser précocement améliore le devenir à long terme. En effet, les expériences positives sont très médiatisées mais les risques de ces interventions sont souvent mis de coté. Selon les auteurs, donner des soins centrés sur les symptômes des enfants, sans se focaliser sur un diagnostic permet d'accéder à des interventions qui leur seront bénéfiques sans subir les conséquences d'une étiquette diagnostique. Sur le plan médicamenteux, les dérivés des amphétamines seraient efficaces à court terme sur les symptômes (SMD: -0.82 à 12 semaines, soit cliniquement très significatif) dans une revue systématique de 2018, mais les effets à long terme sont peu étudiés d'après la Cochrane. Au total, leur niveau d'efficacité et l'absence de bonne étude sur les effets indésirables fait que les traitements médicamenteux sont recommandés avec un faible niveau de preuve. Concernant les interventions non pharmacologiques le niveau de preuve est encore plus faible.

L'asthme de l'enfant est un diagnostic complexe, notamment avant 5 ans, avec des critères diagnostiques variant selon les sociétés savantes. Le pronostic de l'asthme semble meilleur quand les premiers sibilants arrivent tôt (vers 2 ans), ce qui est associé à une résolution des symptômes en milieu d'enfance. Pour le diagnostic, après 5 ans, il faut une obstruction à la spirométrie  (VEMS/CV < 70% ou < 80% selon la reco)  et une réversibilité ou une variation du DEP de 12% pour certains et de 20% pour d'autres (ou une FeNO anormale, mais non reco d'après le GINA ou la HAS). Globalement, pour chaque élément diagnostic, la sensibilité est de 50% et la spécificité entre 70% et 90%, d'où l'importance d'en avoir plusieurs. L'histoire retrouve généralement des épisodes de wheezing, une toux à l'effort ou en début de nuit, des antécédents d'atopie ou d'asthme familiaux. Une toux "chronique isolée" est rarement compatible avec un asthme, notamment avant 24 mois. Les B2 de courte durée ne sont pas un test thérapeutique, le test thérapeutique, notamment avant 5 ans, consiste dans 2 mois de CSI. Concernant ceux ci, la béclométasone et le budésonide sont moins efficaces mais beaucoup plus étudiés sur le plan de la sécurité. Inversement, la fluticasone est 2 fois plus efficace mais pourrait augmenter le risque d’insuffisance surrénalienne. Enfin, les CSI au long cours réduiraient la taille adulte finale de 1cm. En cas de crise, 10 bouffées de salbutamol sont recommandées, aussi bien chez les enfants avec un "asthme allergique" que ceux ayant un "asthme viro-induit" (ie. la "bronchite asthmatiforme" qui est vraiment de l'asthme), les 2 phénotypes cohabitant souvent.

 

 5/ Psychiatrie

Rapidement sur la dépression résistante du  sujet âgé, les molécules les plus efficientes malgré l'essai de 2 IRS (notamment la sertraline qui est adaptée chez le sujet âgé) sont la mirtazapine (ou un irsna) et si besoin l'ajout d'un antipysychotique type aripiprazole 2 à 15mg/j (ou quétiapine). Les psychothérapies sont à encourager en parallèle

Le BMJ a étudié l'efficacité de l'activité physique dans la dépression. La marche et le jogging étaient les sports les plus efficaces, autant que les TCC, suivis de près par le yoga, le renforcement musculaire puis l'aérobic. Enfin, notons que tous ces exercices physiques et les TCC étaient cliniquement efficaces, alors que les IRS étaient supérieurs au placebo sans apparaître comme lui étant cliniquement supérieurs.


6/ Diabétologie

Dans cette étude observationnelle, de patients diabétiques ayant eu un infarctus de moins de 3 mois, les patients éligibles devaient être soit sous aGLP1 soit sous iSGLT2. Si leur HbA1x passait au dessus de 7%, la molécule "complémentaire" (aGLP1 ou iSGLT2) était ajoutée. La survenue du critère de jugement principal (récidive d'infarctus, insuff cardiaque par IDM ou mortalité cardiovasculaire) était de 26% à 2 ans sous iSGLT2, 30% sous aGLP1 et...  6% sous bithérapie ! Cela ferait un NNT de 10 patients par an à traiter pour éviter un évènement CV en prévention secondaire. Après traitement, il n'y avait pas de différence d'HbA1c, ni de LDL entre les groupes. Il serait bien qu'un bel essai randomisé évalue cette bithérapie (et qu'on en profite pour le faire sans mettre de metformine).

Parlons de la canagliflozine qui vient d'être mise à disposition en France dans cette analyse poolée de Canvas et Credence. Les patients avaient 60 ans en moyenne et avaient à 75% un antécédent cardiovasculaire. Le traitement réduisait les évènements cardiovasculaires majeurs avec un NNT de 73 patients en  2.5 ans (c'est la seule gliflozine efficace sur ce critère). Sur le plan rénal, il y avait également moins d'insuffisances rénales et moins de progressions d'albuminurie avec des NNT entre 8 et 27 selon l'ancienneté du diabète, mais ça c'est commun à toutes les gliflozines. La mortalité cardiovasculaire et globale n'est pas étudiée spécifiquement c'est dommage. Enfin, le fait qu'il y ait moins d'effets indésirable dans les groupes canagliflozine est suspect pour cette molécule aux EI de classe connus et le risque d'amputation soulevé par Canvas n'est pas réabordé.

Un nouveau "marqueur" de risque cardiovasculaire dans le diabète de type 2 pourrait être le nombre de monocytes. En effet, le nombre de monocytes circulant, reflet de l'inflammation, est associé au résultat du score calcique. Ainsi, les patients avec plus de 0.5 x10^9 monocytes auraient un risque cardiovasculaire multiplié par 5. D'un point de vu clinique, on n'en fait pas encore grand chose, les patients étant en majorité à haut risque sous statine déjà...


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@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)